Вызов врача на дом
English
Версия для слабовидящих
+7 495 925-88-78
Заказать звонок
Сеть медицинских центров
Медицинские центры
Отделение
ОПМ
Вызов врача
на дом
Консультация
онлайн
Вакцинация от
COVID19
Тест на
коронавирус
Личный кабинет
Есть полис ДМС?
Запишись на приём
через
Личный кабинет
24
Записаться на прием
Письмо главврачу
Личный кабинет
Детское отделение
Услуги
Услуги
О здоровье
Аллерголог
Анализы
Андролог
Анестезиолог
Вакцинация
Второе мнение
Вызов врача на дом
Гастроэнтеролог
Гематолог
Гинеколог
Гирудотерапия
Грудное вскармливание
Дерматолог
Диетолог
Заявка на тест COVID-19 для организаций
Иммунолог
Инфекционист
Кардиолог
Косметолог
КТ (компьютерная томография)
ЛОР врач (отоларинголог)
Маммолог
Мануальный терапевт
Массаж
МРТ
Нарколог
Невролог
Нефролог
Озонотерапия
Онколог
Операционный блок
Остеопат
Отделение педиатрии м.Полянка
Отделение персонализированной медицины
Офтальмолог
Офтальмохирург
Плазмаферез и гемосорбция
Планирование беременности
Подолог
Полный гинекологический осмотр
Проктолог
Психотерапевт
Пульмонолог
Ревматолог
Рентгенография
Репродуктолог
Рефлексотерапевт
Сомнолог
Стационар на дому
Стационар одного дня
Стоматолог
Телемедицина в "Поликлинике.ру"
Терапевт
Тонзиллор
Травматолог-ортопед
Трихолог
Ударно-волновая терапия
УЗИ (ультразвуковое исследование)
Уролог
Физиотерапевт
Флеболог
Функциональная диагностика и ЭКГ
Хирург
ЭЛОК (Лазерное облучение крови)
Эндокринолог
Эндоскопия
Все услуги
Круглосуточный травмпункт
Операционный блок
Вызов врача на дом
Сдать анализы
Цены
Программы
Отделение ОПМ
Наши доктора
Акции
Контакты
Контакты
м. Смоленская
г. Москва,1-й Смоленский переулок, д.17, стр.3
м. Таганская
г. Москва,Таганская улица, дом 32/1 строение 17
м. Улица 1905 года
г. Москва, м. «Улица 1905 года», Столярный переулок, д. 7, корпус 2
м. Красные Ворота
г. Москва, ул. Новая Басманная, д.10, стр.1
м. Автозаводская
г. Москва, 1-й Кожуховский проезд д.9
м. ул. Академика Янгеля
г. Москва, ул. Дорожная д.32 к.1
м. Фрунзенская
г. Москва, м. Фрунзенская, Комсомольский пр., 24с1
м. Сухаревская
Москва, Сухаревский Б. переулок, дом 19, строение 2
м. Полянка
г. Москва, ул. Большая Полянка д. 42 стр. 4
г. Зеленоград
г. Зеленоград, корпус 2027
Операционный блок
О компании
О компании
СМИ о нас
Новости
Вакансии
Корпоративное обслуживание
Вызов врача на дом
Оставить отзыв
Вызов врача
на дом
Консультация
онлайн
Вакцинация от
COVID19
Тест на
коронавирус
Заполнение анкеты для - м. Улица 1905 года
(назад к выбору клиники)
Все поля, помеченные звездочкой (
*
), обязательны для заполнения.
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Email (пациента или представителя) *
Телефон (пациента или представителя) *
Дата рождения *
Возраст *
Документ:
*
Паспорт
Свидетельство о рождении
Иностранный паспорт
Серия *
Номер *
Дата выдачи паспорта *
Кем выдан паспорт *
Серия *
Номер *
Дата выдачи свидетельства о рождении *
Кем выдано свидетельство о рождении *
Номер паспорта*
Гражданство*
Место регистрации *
Адрес проживания совпадает с регистрацией
Адрес проживания*
Я официальный представитель пациента
Фамилия (представитель) *
Имя (представитель) *
Отчество (представитель) *
Дата рождения (представитель) *
Кем является представитель пациенту?
супруг(-а)
отец
мать
сын
дочь
усыновитель
попечитель
лицо, действующее по доверенности
Специализация
Серия *
номер *
Дата выдачи паспорта (представитель) *
Кем выдан паспорт (представитель) *
Место регистрации (представитель) *
Я ознакомлен и согласен с
«Условиями сбора и обработки персональных данных»
Отправить
На сайте используются cookie-файлы, которые помогают показывать Вам самую актуальную информацию. Продолжая пользоваться сайтом, Вы даете согласие на испльзование ваших Метаданных и cookie-файлов.
Подробнее о правилах использования cookie
Согласен
11111
222222
оставить отзыв
Ваше имя *
E-mail
(для возможной обратной связи)
Телефон
(для возможной обратной связи)
Выберите клинику
м. Смоленская
м. Таганская
м. Улица 1905 года
м. Красные Ворота
м. Автозаводская
м. Фрунзенская
м. ул. Академика Янгеля
м. Полянка
м. Сухаревская
г. Зеленоград
Клиника
ФИО врача
Дата приема
Время приема
Введите свой комментарий *
Поля отмеченные * обязательные для заполнения
Отправить копию главврачу
Я ознакомлен и согласен с
«Условиями сбора и обработки персональных данных»
и с
«Согласием на обработку персональных данных пациента»
Подписаться на рассылку
E-mail
Тип приема
ДМС
Коммерческий
Пол
Мужской
Женский
Отправить
оставить отзыв
Ваше имя *
E-mail
(для возможной обратной связи)
Выберите клинику
м. Смоленская
м. Таганская
м. Улица 1905 года
м. Красные Ворота
м. Автозаводская
м. Фрунзенская
м. ул. Академика Янгеля
м. Полянка
м. Сухаревская
г. Зеленоград
Клиника
ФИО врача
Введите свой комментарий *
Поля отмеченные * обязательные для заполнения
Отправить копию главврачу
Я ознакомлен и согласен с
«Условиями сбора и обработки персональных данных»
и с
«Согласием на обработку персональных данных пациента»
Подписаться на рассылку
Тип приема
ДМС
Коммерческий
Пол
Мужской
Женский
Отправить
Заказать обратный звонок
Ваше имя *
Телефон *
Сейчас
с 9 до 13
с 13 до 18
с 18 до 20
Когда перезвонить?
Поля отмеченные * обязательные для заполнения
Я ознакомлен и согласен с
«Условиями сбора и обработки персональных данных»
и с
«Согласием на обработку персональных данных пациента»
Подписаться на рассылку
E-mail
Тип приема
ДМС
Коммерческий
Пол
Мужской
Женский
Отправить
Рассчитать стоимость
ФИО *
Номер телефона *
E-mail
(для возможной обратной связи)
Наименование компании *
Количество сотрудников *
Поля отмеченные * обязательные для заполнения
Я ознакомлен и согласен с
«Условиями сбора и обработки персональных данных»
и с
«Согласием на обработку персональных данных пациента»
Отправить заявку
Получить консультацию
Ваше имя *
Телефон *
Поля отмеченные * обязательные для заполнения
Отправить
Я ознакомлен и согласен с
«Условиями сбора и обработки персональных данных»
Заказать программу
Ваше имя *
Телефон *
E-mail *
Поля отмеченные * обязательные для заполнения
Я ознакомлен и согласен с
«Условиями сбора и обработки персональных данных»
и с
«Согласием на обработку персональных данных пациента»
Отправить
Оставить заявку
ФИО *
Номер телефона *
Поля отмеченные * обязательные для заполнения
Я ознакомлен и согласен с
«Условиями сбора и обработки персональных данных»
и с
«Согласием на обработку персональных данных пациента»
Отправить заявку
Хорошо
Хорошо