Диагностика эндометрита

Боль внизу живота, необычные выделения, сбитый цикл встречаются при разных заболеваниях. За этими симптомами иногда стоит эндометрит – воспаление внутреннего слоя матки. По одним жалобам диагноз не поставить. Без правильной диагностики болезнь часто остается «невидимкой».

В этой статье разберем, как проходит диагностика эндометрита, что видно на УЗИ, когда нужна гистероскопия, зачем исследовать образец эндометрия и почему одинаковой схемы обследования для всех пациенток не существует.

Выгода до 15% на приём по программе лояльности

Welcome бонус 1 000 руб. Узнайте, как лечиться с выгодой

Узнать подробнее

Я ознакомлен и согласен с «Условиями сбора и обработки персональных данных» и с «Согласием на обработку персональных данных пациента» Узнать подробнее

Введение: эндометрит – что это такое и почему важна диагностика

Эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия). Эндометрий меняется, пока идет менструальный цикл. Каждый месяц его функциональный слой готовится принять эмбрион и нарастает, а если беременность не наступила – отторгается во время менструации. Затем слизистая восстанавливается из более глубокого базального слоя.

Однако ежемесячное обновление не гарантирует защиты от воспаления. Если инфекция сохраняется или нарушается нормальный иммунный ответ эндометрия, процесс может продолжаться и в следующих циклах.

Эндометрит бывает острым и хроническим. Острый обычно возникает после родов, особенно после кесарева сечения, проявляется высокой температурой, болями в области матки и ухудшением самочувствия. Хронический часто протекает без температуры и выраженной боли и нередко обнаруживается при обследовании по поводу бесплодия или повторных потерь беременности.

Ни УЗИ, ни мазок, ни гистероскопия сами по себе не отвечают на все вопросы врача. При остром процессе диагноз во многом опирается на симптомы, а дополнительные исследования помогают найти инфекцию, оценить, насколько сильно распространилось воспаление, и исключить осложнения. При хроническом эндометрите диагноз подтверждают после исследования ткани эндометрия.

Основные причины и факторы риска

Острый эндометрит в большинстве случаев связан с восходящей инфекцией. Микробы перемещаются из влагалища и шейки матки в верхние отделы половых путей. Чаще всего это происходит:

1. После родов и кесарева сечения. На месте прикрепления плаценты остается раневая поверхность, а шейка матки некоторое время открыта. Самый значимый фактор риска – кесарево сечение, особенно экстренное.
2. После абортов и выскабливаний. Микробы проникают в матку через поврежденную слизистую.
3. В первые недели после диагностических процедур – гистероскопии, биопсии эндометрия, установки внутриматочной спирали.
4. На фоне инфекций, передающихся половым путем (ИППП). К ним относятся хламидиоз, гонорея, трихомониаз, микоплазмоз.

Среди возможных возбудителей встречаются бактерии (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), бактероиды, превотеллы и пептострептококки, реже – вирусы (герпес, цитомегаловирус).

При хроническом эндометрите не всегда удается обнаружить конкретный микроорганизм. Кроме того, положительный анализ еще не доказывает, что именно найденная бактерия поддерживает воспаление. Поэтому результат оценивают вместе с морфологией эндометрия и конкретной ситуацией.

Вероятность патологического процесса в матке повышают иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, ожирение, частая смена половых партнеров.

Клинические признаки и симптомы эндометрита

У одной женщины инфекция начинается с высокой температуры и выраженной боли, у другой симптомы остаются почти незаметными. Поэтому отсутствие типичной картины не исключает заболевание.

Острый послеродовой эндометрит чаще выявляют в первые 10 дней после родов. Возможные признаки:

• температура выше 38°C, иногда озноб;
• низ живота болит, матка болезненная при осмотре;
• выделения из влагалища становятся гнойными – желтоватыми, зеленоватыми, неприятно пахнут;
• слабость, головная боль, снижение аппетита и общее плохое самочувствие.

Острый эндометрит в комплексе с другими воспалительными заболеваниями малого таза может сопровождаться кровянистыми выделениями между менструациями, после полового контакта или более обильными месячными, болью во время полового контакта.

Хронический эндометрит часто не вызывает заметных жалоб. Хроническая форма протекает без специфических симптомов:

• боли внизу живота – тянущие, непостоянные, то появляются, то исчезают;
• необычные выделения из половых путей.

Попытки забеременеть не удаются, а если беременность наступает – возникает выкидыш или развитие эмбриона останавливается (замершая беременность).

Роль гинекологического осмотра в диагностике

При гинекологическом осмотре в кресле в зеркалах можно заметить слизисто-гнойные или кровянистые выделения из канала шейки матки и признаки сопутствующего цервицита. Во время ручного исследования врач оценивает болезненность матки, шейки и придатков. Эндометрит подозревают, если обнаруживают болезненность при движении шейки матки, боли в области матки или придатков.

После родов матка закономерно увеличена и постепенно сокращается, поэтому сам по себе ее размер не подтверждает воспаление. Гораздо важнее сочетание лихорадки, боли или болезненности матки, измененных выделений и отсутствия другой очевидной причины температуры. Осмотр дает врачу направление для диагностики. Нужны лабораторные и инструментальные методы обследования, чтобы подтвердить диагноз.

Лабораторная диагностика эндометрита

Лабораторные исследования помогают оценить, насколько выражено воспаление, исключить беременность, выявить ИППП и в некоторых случаях определить возбудителя. Но анализа крови или мазка, который сам по себе подтверждал бы эндометрит, не существует.

Общий анализ крови и биохимия

Общий анализ крови указывает на инфекционную природу при тяжелой форме эндометрита:

• лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов);
• ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Это признаки воспаления, но они неспецифичны – такие же изменения будут и при любом другом воспалительном процессе в организме. При хроническом эндометрите, легком и среднетяжелом течении болезни общий анализ крови может быть в норме.

Дополнительно определяют уровень С-реактивного белка (СРБ). В первые дни после родов показатель может быть повышен и без инфекции, поэтому врач не оценивает его отдельно от симптомов и осмотра.

Биохимический анализ крови при эндометрите обычно не выявляет характерных изменений. Его назначают, чтобы оценить общее состояние организма и исключить другие заболевания.

У женщин репродуктивного возраста с болью и кровянистыми выделениями определяют β-ХГЧ в крови или назначают мочевой тест на беременность. Такие анализы необходимы, чтобы распознать беременность и вовремя исключить ее осложнения.

Микробиологические исследования и посевы

Исследования решают две разные задачи: помогают выявить инфекцию нижних отделов половых путей и ИППП, а в отдельных случаях – найти микроорганизм в материале из матки.

1. Мазок из влагалища и цервикального канала – оценивают микрофлору и определяют количество лейкоцитов. Можно обнаружить признаки бактериального вагиноза, грибки (кандиды), трихомонады.
2. ПЦР-диагностика (соскоб из цервикального канала) – выявляют хламидии, гонококки, микоплазму, трихомонаду.
3. Культуральное исследование отделяемого половых путей – обнаруживают аэробные, факультативно-анаэробные и при соответствующем методе облигатно-анаэробные бактерии. Если вырастает клинически значимый микроорганизм, лаборатория определяет его чувствительность к антибиотикам.

Инструментальные методы обследования

Инструментальная диагностика помогает оценить матку, эндометрий, маточные трубы, яичники и окружающие ткани. Выбор метода зависит от срочности ситуации.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза

Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ используют первыми. Что может увидеть врач при эндометрите:

1. При остром эндометрите – неоднородность и утолщение эндометрия, наличие жидкости, пузырьки газа в полости матки, сопутствующие изменения в области маточных труб и яичников (если воспаление распространилось за пределы матки).
2. При хроническом эндометрите единых надежных признаков нет. Встречается неоднородность эндометрия (участки утолщения и истончения чередуются), деформация полости, внутриматочные спайки, полипы.

Гистероскопия и биопсия эндометрия

Гистероскопия позволяет осмотреть полость матки через тонкий оптический прибор. Врач видит эндометрий на экране, может обнаружить полип, миому, спайки или другие структурные изменения и при необходимости взять образец ткани.

При хроническом эндометрите возможны:

• очаговое или диффузное покраснение слизистой;
• отек каркаса эндометрия;
• мелкие полиповидные образования;
• «клубничный» рисунок эндометрия с красными точечными участками на более светлом фоне.

Во время гистероскопии врач берет кусочек ткани специальным инструментом и направляет в лабораторию. Главный морфологический признак хронического эндометрита – плазматические клетки в каркасе эндометрия.

Дифференциальная диагностика эндометрита с другими заболеваниями

Симптомы эндометрита не уникальны. Боль, температура, выделения и кровотечение могут сопровождать десятки заболеваний, а локализация боли не позволяет надежно определить, какая именно структура воспалена.

С чем сравнивают эндометрит:

1. Эндометриоз и аденомиоз. Они могут вызывать хроническую тазовую боль, болезненные или обильные менструации и трудности с зачатием.
2. Сальпингоофорит (воспаление придатков). Боль может быть односторонней, двусторонней или разлитой.
3. Подслизистая миома матки или полип эндометрия. Они могут вызывать обильные менструации и кровянистые выделения между ними. Структурные изменения обычно видны на УЗИ или гистероскопии.
4. Внематочная беременность. При задержке менструации, боли или кровянистых выделениях сначала определяют β-ХГЧ. Положительный тест подтверждает беременность.
5. Аппендицит. Может сопровождаться болью внизу живота, тошнотой, рвотой и температурой.

Дополнительно врач может исключать инфекцию мочевых путей, почечную колику, кисту или перекрут яичника, дивертикулит и другие причины острой тазовой боли.

Особенности диагностики эндометрита

У диагностики эндометрита есть свои сложности. Во-первых, хронический эндометрит часто протекает бессимптомно или симптомы могут быть стертыми, а на УЗИ нет изменений. Во-вторых, мазки и ПЦР из цервикального канала не воспроизводят в точности микробный состав эндометрия.

Для диагностики хронического эндометрита нужен комплексный подход. При остром послеродовом эндометрите на первом месте стоят симптомы и осмотр. Во время обследования исключают другие источники лихорадки. У женщин репродуктивного возраста часто используют тест на беременность, исследования на ИППП и УЗИ.

При предполагаемом хроническом эндометрите исследуют кусочек ткани эндометрия. Гистероскопия помогает увидеть характерные изменения и структурную патологию, а культуральные или молекулярные тесты дополняют картину по показаниям.

Современные вспомогательные методы диагностики

В последние годы появились новые методы, которые помогают точнее оценивать эндометрий.

• иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия с CD138 облегчает поиск плазматических клеток, которые можно пропустить при стандартной окраске;
• ПЦР в реальном времени может быстрее культуральных методов обнаруживать отдельные микроорганизмы, в том числе трудно культивируемые;
• соногистерография (УЗИ после введения стерильной жидкости в полость матки) помогает лучше рассмотреть полипы, подслизистые миомы, спайки и деформацию полости.

Интерпретация результатов и выбор тактики лечения

После обследования врач сопоставляет результаты с симптомами и осмотром. При остром эндометрите диагноз обычно клинический: лихорадка, боль или болезненность матки, измененные выделения и отсутствие другого очевидного источника инфекции.

Схема лечения должна перекрывать основных вероятных возбудителей, в том числе гонококк, хламидию и анаэробные бактерии. Если выявили конкретную ИППП, обследование и лечение назначают половому партнеру.

При хроническом эндометрите решение об антибиотиках принимают после того, как подтвердят диагноз. Обязательно учитывают причину обследования, а также репродуктивные планы. Если в полости матки обнаружили спайки, полип или другое изменение, которое может мешать забеременеть, рекомендуют гистероскопическое вмешательство.

Значение комплексного подхода в диагностике эндометрита

Диагностика эндометрита похожа на пазл, но набор его деталей каждый раз разный. При высокой температуре после кесарева сечения врачу не нужно ждать биопсию, чтобы заподозрить послеродовой эндометрит и начать лечение. При хроническом эндометрите, напротив, ни тянущая боль, ни мазок, ни неоднородный эндометрий на УЗИ не заменят исследования ткани.

Изолированная находка на УЗИ – еще не эндометрит. Положительная ПЦР из цервикального канала подтверждает конкретную инфекцию, но не показывает глубину ее распространения. Гистероскопия хорошо выявляет подозрительные визуальные признаки и структурные изменения, однако положительную картину хронического эндометрита желательно подтверждать биопсией.

Рекомендации по подготовке к диагностическим процедурам

1. Мазки и ПЦР. За 2-3 дня до визита к врачу исключите половые контакты, не используйте вагинальные свечи и тампоны, не спринцуйтесь.
2. УЗИ. Перед трансвагинальным исследованием мочевой пузырь обычно опорожняют. Для трансабдоминального УЗИ, наоборот, он может понадобиться наполненным.
3. Гистероскопия и биопсия. Плановую процедуру проводят на 5-11 день цикла (при хроническом эндометрите – в первую фазу цикла). За 2-3 дня до процедуры исключите половые контакты, не спринцуйтесь. Мазок на флору должен быть чистым.