Диагностика рассеянного склероза

Рассеянный склероз в неврологии называют болезнью-хамелеоном. У одного человека он начинается с онемения в руке, у другого внезапно ухудшается зрение на один глаз. Симптомы появляются, затем частично или полностью проходят, а спустя месяцы или годы возвращаются в другой форме. В результате болезнь часто маскируется под мигрень и патологии позвоночника. При этом ранняя диагностика рассеянного склероза важна, чтобы дольше сохранить привычную активность.

В статье разберем, какая диагностика нужна при подозрении на рассеянный склероз, почему одного анализа или МРТ недостаточно и какие обследования помогают отличить его от похожих заболеваний.

Выгода до 15% на приём по программе лояльности

Welcome бонус 1 000 руб. Узнайте, как лечиться с выгодой

Узнать подробнее

Я ознакомлен и согласен с «Условиями сбора и обработки персональных данных» и с «Согласием на обработку персональных данных пациента» Узнать подробнее

Почему нельзя подтвердить диагноз одним анализом

Рассеянный склероз (РС) относят к хроническим болезням центральной нервной системы (ЦНС). При нем в головном и спинном мозге появляются очаги аутоиммунного воспаления, повреждается миелин. Его называют защитной оболочкой нервных волокон, которая помогает нервным сигналам передаваться быстро и точно. При болезни иммунитет ошибочно атакует ткани ЦНС. Со временем страдают не только оболочки нервных волокон, но и сами нервные структуры.

У пациента нарушается зрение, чувствительность, координация движений, мочеиспускание, внимание, память. Он хуже переносит обычную нагрузку. Но по одним жалобам диагноз не ставят. Похожие симптомы бывают при инфекциях, сосудистых заболеваниях, дефиците витамина B12, аутоиммунных болезнях.

Признаки и диагностика рассеянного склероза тесно связаны, но прямой схемы «есть симптом – значит, это РС» не существует. На сегодняшний день нет одного анализа крови, снимка или теста, который сам по себе со стопроцентной точностью подтверждает заболевание. Врач сопоставляет клиническую картину, неврологический осмотр, результаты МРТ, лабораторной диагностики.

Когда врач подозревает рассеянный склероз

Пациента обследуют, если у него без видимой причины возникают неврологические симптомы, которые сохраняются более 24 часов. Кратковременное недомогание в течение нескольких минут или часов не характерно для рассеянного склероза.

Насторожить невролога могут:

• временное снижение зрения на один глаз, появление темного пятна в поле зрения, двоение или боль при движении глаза;
• нарушенная чувствительность – онемение, покалывание, «мурашки», необычные ощущения в конечностях;
• мышечная слабость и неловкость движений, рука или нога «плохо слушается»;
• проблемы с равновесием и координацией, неустойчивость при ходьбе, руки дрожат при точных движениях;
• расстройства мочеиспускания без очевидной урологической причины: сильные внезапные позывы, недержание или задержка мочи;
• выраженная усталость, которая не соответствует уровню нагрузки и мешает обычной жизни;
• снижение скорости мышления, внимания или памяти, если эти изменения сочетаются с другими неврологическими симптомами.

Особое внимание врачи обращают на повторяющиеся нарушения со стороны разных отделов нервной системы. Например, сначала временно ухудшилось зрение, через несколько месяцев немеет нога, еще позже нарушилось мочеиспускание. «Разбросанность» симптомов во времени и по разным зонам нервной системы учитывают при обследовании.

Если есть любые признаки рассеянного склероза у женщин и мужчин, нужна диагностика.

Роль неврологического обследования

Диагностика рассеянного склероза у женщин и мужчин начинается с консультации невролога в поликлинике. Врач собирает историю болезни как карту событий: что случилось первым, сколько длились симптомы, проходили ли они полностью, повторялись ли эпизоды, какие функции страдали и были ли объективные причины этих нарушений раньше.

Особенно важна информация о симптомах, которые появлялись в разное время и затрагивали разные функции нервной системы. Например, «плохо слушалась» рука, затем нарушилась чувствительность, позже возникли проблемы с координацией движений. Так врач оценивает диссеминацию во времени и пространстве – два ключевых диагностических принципа при РС.

После беседы невролог осматривает пациента. Врач оценивает зрение, движения глаз, чувствительность, мышечную силу, тонус мышц, сухожильные рефлексы, координацию, походку и равновесие. Например, чтобы проверить координацию движений, используют пальценосовую и пяточно-коленную пробы. Они помогают заметить нарушения, которые сам пациент иногда описывает как «стал неловким».

Степень функциональных нарушений оценивают по шкале РШСИ (расширенной шкале статуса инвалидизации). Она помогает понять, насколько заболевание влияет на повседневную активность и как меняется состояние пациента со временем.

Неврологический осмотр сам по себе не подтверждает диагноз. Однако именно он помогает заподозрить рассеянный склероз, какие отделы центральной нервной системы поражены и какое обследование нужно дальше.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), когда подозревают РС

МРТ – основной инструментальный метод, когда подозревают рассеянный склероз. Она помогает увидеть очаги демиелинизации в головном и спинном мозге, оценить, где расположены подозрительные участки, сколько их и есть ли признаки активности.

Чаще всего исследуют головной мозг, а по показаниям – спинной мозг. Чтобы лучше увидеть активные очаги РС, используют контрастные препараты на основе гадолиния. Если очаг накапливает контраст, это говорит о текущей воспалительной активности. Старые, неактивные очаги обычно контраст не накапливают.

При рассеянном склерозе очаги ищут в типичных зонах:

• вокруг желудочков головного мозга;
• в коре или рядом с корой больших полушарий;
• в стволе мозга и мозжечке;
• в спинном мозге.

Важны сами очаги, а также их «география» и «возраст». Если очаги находятся в нескольких типичных областях, подтверждают диссеминацию в пространстве. Если на одной МРТ одновременно есть очаги, которые накапливают контраст, и очаги без накопления контраста, замечают «разбросанность» во времени.

Как подготовиться к МРТ

Перед МРТ с контрастом обычно определяют, как работают почки. Для этого оценивают уровень креатинина в крови и рассчитывают скорость клубочковой фильтрации. Перед тем как зайти в кабинет, снимите все металлические предметы: украшения, часы, слуховые аппараты, съемные зубные протезы. Достаньте банковские карты, ключи и телефон из карманов.

Лабораторные анализы и их значение

Для диагностики рассеянного склероза берут анализы крови. Однако лабораторные тесты не подтверждают рассеянный склероз. Их задача другая – исключить болезни с похожими неврологическими симптомами и выявить состояния, которые влияют на план лечения.

В зависимости от клинической ситуации неврологи назначают:

• общий анализ крови – чтобы найти признаки воспаления, анемии и других состояний, которые влияют на самочувствие;
• биохимический анализ крови – чтобы оценить работу печени, почек, общий обмен веществ и безопасность лечения;
• С-реактивный белок, фибриноген и другие показатели воспаления – если исключают активный воспалительный процесс другой природы;
• исследования функции щитовидной железы (ТТГ и свободный Т4) – эндокринные расстройства иногда усиливают слабость, утомляемость и другие неспецифические жалобы;
• анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты B и C – для дифференциальной диагностики с инфекционными болезнями;
• определение уровня витамина B12 – его дефицит вызывает нарушения чувствительности, слабость и другие неврологические расстройства;
• иммунологические исследования (антитела к ядерным антигенам и ДНК) – чтобы исключить системные аутоиммунные заболевания, например, системную красную волчанку или синдром Шегрена.

Список не всегда одинаковый. Врач подбирает анализы с учетом осмотра, результатов МРТ и альтернативных диагнозов.

Спинномозговая пункция: показания и процедура

Люмбальная пункция не обязательна во всех случаях, когда подозревают рассеянный склероз. Ее назначают, чтобы уточнить диагноз, подтвердить воспаление в центральной нервной системе или провести дифференциальную диагностику. Особенно спинномозговая пункция помогает, если результаты МРТ или клиническая картина вызывают вопросы.

Основные показания для люмбальной пункции:

• нетипичная клиническая картина;
• неоднозначные результаты МРТ;
• отличить РС от инфекционных, аутоиммунных и других неврологических болезней.

Во время процедуры врач получает небольшое количество спинномозговой жидкости (ликвора) через прокол в поясничной области. Пункцию делают ниже уровня, где заканчивается спинной мозг, под местной анестезией. Пациент может чувствовать давление или дискомфорт, но выраженной боли не бывает.

В спинномозговой жидкости определяют олигоклональные антитела (иммуноглобулины). Если они есть в ликворе и отсутствуют в крови, это говорит о локальном иммунном воспалении в центральной нервной системе.

Дополнительно в ликворе оценивают клеточный состав, белок и другие показатели. Эти данные помогают исключать инфекции, воспалительные и другие заболевания, которые напоминают рассеянный склероз.

Электрофизиологические методы диагностики рассеянного склероза

Электрофизиологические методы помогают оценить, как нервная система проводит сигналы. При рассеянном склерозе миелин поврежден, из-за чего импульсы идут медленнее.

Чаще всего исследуют зрительные вызванные потенциалы. Они особенно важны, если у пациента есть симптомы оптического неврита сейчас или были раньше. При оптическом неврите снижается зрение на один глаз, появляются пятна в поле зрения, пациент неправильно воспринимает цвета и жалуется на боль, когда глаз двигается. При РС такой эпизод обычно длится не менее 24 часов, чаще – от 2 до 4 недель.

Во время исследования пациент смотрит на зрительный стимул, а специальные датчики регистрируют ответ коры головного мозга. Если сигнал идет по зрительному нерву медленно, врач увидит задержку ответа. Благодаря этому подтверждают поражение зрительных путей, в том числе после перенесенного оптического неврита, когда жалобы уже уменьшились или прошли.

Дифференциальная диагностика РС и других заболеваний

Ни один из симптомов РС нельзя назвать абсолютно специфичным. Онемение, слабость, нарушение зрения, головокружение, шаткость, утомляемость и изменения на МРТ встречаются при других болезнях. Поэтому проводят дифференциальную диагностику рассеянного склероза, чтобы найти более вероятную причину жалоб.

В зависимости от клинической картины врачи исключают:

• заболевания спектра оптиконевромиелита – для них характерно тяжелое поражение зрительных нервов и спинного мозга, для дифференциальной диагностики используют антитела к аквапорину-4;
• острый распространенный энцефаломиелит – чаще встречается у детей и может развиваться после инфекции;
• системные аутоиммунные заболевания – системную красную волчанку, синдром Шегрена, васкулиты, саркоидоз и другие состояния, которые могут поражать центральную нервную систему;
• инфекционные заболевания – ВИЧ-инфекцию, нейроборрелиоз, сифилис и некоторые хронические вирусные инфекции;
• сосудистые заболевания и наследственные сосудистые синдромы, например, CADASIL;
• метаболические нарушения, например, дефицит витамина B12;
• опухолевые и другие объемные процессы;
• мигрень и неспецифические изменения белого вещества головного мозга, которые имитируют РС на МРТ;
• функциональные неврологические расстройства, при которых симптомы есть, но структурного поражения нервной системы не находят.

Недостаточно одного исследования, чтобы подтвердить рассеянный склероз. Окончательный диагноз ставят, когда сопоставят клиническую картину, результаты МРТ, лабораторные анализы, при необходимости – исследование ликвора, вызванных потенциалов и наблюдения в динамике.

Как ставят диагноз «рассеянный склероз»

Чтобы поставить диагноз взрослым пациентам, используют критерии МакДональда 2017 года. Они помогают врачу связать результаты обследования, а также понять, соответствует ли вся картина именно рассеянному склерозу.

Чтобы подтвердить диагноз, необходимо:

• Доказать диссеминацию в пространстве – показать, что поражены разные зоны центральной нервной системы. На МРТ определяют один или более очагов как минимум в двух из четырех типичных областей (вокруг желудочков мозга, рядом с корой, в стволе мозга или мозжечке, в спинном мозге).
• Доказать диссеминацию во времени – подтвердить, что очаги появлялись не одновременно. Это можно увидеть по новому обострению, по новым очагам на повторной МРТ, по одновременному наличию очагов, которые накапливают и не накапливают контраст.
• Исключить другие болезни, которые лучше объясняют симптомы, изменения на МРТ или результаты анализов.

Если у пациента было два и более типичных клинических эпизода и есть объективные признаки того, что поражены разные участки нервной системы, диагноз более очевиден. Если был только один эпизод, врачу нужно больше подтверждений: повторная диагностика и наблюдение в динамике.

Рассеянный склероз: диагностика и лечение, когда болезнь подтвердили

Когда диагноз уже поставили, врач контролирует прогрессирование болезни, оценивает эффективность терапии, отслеживает безопасность препаратов, чтобы вовремя изменить тактику, если РС остается активным.

Программа наблюдения обычно включает:

• осмотры невролога или специалиста по РС не реже 1 раза в 6 месяцев;
• оценку эффективности терапии ПИТРС (препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза) не реже одного раза в полгода;
• МРТ головного мозга через 6 месяцев после начала лечения и после завершения каждого лечебного года;
• мониторинг степени функциональных нарушений по шкале РШСИ, чтобы фиксировать динамику и не ориентироваться только на субъективные ощущения;
• лабораторный контроль на фоне приема ПИТРС с учетом конкретного препарата.

Если рано выявить заболевание и вовремя начать лечение, снизится риск обострений и осложнений, которые влияют на повседневную активность.

Как диагностируют РС в «Поликлинике.ру»

Врачи внимательно подходят к деталям. Нельзя опираться только на одну жалобу или один снимок. Нужно увидеть всю картину: как начались симптомы, какие отделы нервной системы поражены, что показывает МРТ, есть ли признаки воспаления в ликворе и нет ли другого заболевания, которое лучше объясняет состояние пациента.

В клиниках сети «Поликлиника.ру» вы можете записаться на консультацию невролога, МРТ, сдать анализы, а также пройти дополнительную диагностику по показаниям. Если диагноз подтвердится, врач расскажет, что делать дальше, какие обследования нужны в динамике и как контролировать течение заболевания.

Благодаря такому подходу вы не потеряете время, избежите лишних исследований и разберетесь, зачем нужен каждый этап обследования.