Декомпенсированный сахарный диабет: когда болезнь выходит из-под контроля

Многие живут с сахарным диабетом годами. Принимают лекарства, следят за питанием, регулярно измеряют уровень глюкозы в крови. В целом, все хорошо, но иногда случается сбой: сахар скачет, самочувствие ухудшается, привычные дозы лекарств перестают помогать. Это состояние называется декомпенсацией.

Декомпенсированный сахарный диабет — это не просто «плохой сахар сегодня». Это сигнал о том, что болезнь вышла из-под контроля, и если ничего не менять, осложнения не заставят себя ждать. В статье разберём, что такое декомпенсированный сахарный диабет, почему он возникает, как его распознать и что делать, чтобы вернуть болезнь под контроль.

Что такое декомпенсированный сахарный диабет

Сахарный диабет — хроническое заболевание, при котором уровень глюкозы в крови постоянно повышен. Но степень этого повышения может быть разной. Компенсация — это когда уровень сахара близок к нормальным значениям (гликированный гемоглобин HbA1c

Субкомпенсация — умеренное повышение без тяжелых симптомов. Декомпенсированный сахарный диабет — это крайняя степень нарушения углеводного обмена. Уровень глюкозы стабильно высокий (HbA1c более 9-10%), часто с резкими колебаниями сахара крови.

Пациент плохо себя чувствует, риск острых и хронических осложнений резко возрастает. Декомпенсация может развиться как при 1-ом, так и при 2-ом типе диабета. Такое состояние требует срочной коррекции.

Причины развития декомпенсированного сахарного диабета

Сахарный диабет в декомпенсированной форме не возникает на пустом месте. Обычно это результат сочетания нескольких факторов:

• нарушение режима лечения, пропуск таблеток или инъекций инсулина, неправильный подбор дозы, использование просроченных препаратов;
• погрешности в диете, употребление большого количества быстрых углеводов (сладости, выпечка, белый рис, картофель), переедание;
• стресс, инфекции, травмы, операции — любые острые состояния повышают уровень сахара в крови;
• сопутствующие заболевания — обострение панкреатита, тиреотоксикоз, синдром Кушинга, инфаркт, инсульт;
• приём некоторых лекарств — глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), диуретики, антипсихотики;
• беременность — у женщин с гестационным диабетом или диабетом 2 типа может вызвать декомпенсацию;
• низкая физическая активность, неумение корректировать дозу инсулина при изменении питания или физических нагрузках.

Основные симптомы и признаки

Декомпенсированный сахарный диабет симптомы имеет яркие, их трудно не заметить.

Основные проявления:

• гипергликемия (высокий сахар крови) характеризуется сильной жаждой (полидипсия) — пациент пьет литры воды, но жажда не проходит;
• частое и обильное мочеиспускание (полиурия) возникает из-за большого объема потребляемой жидкости и стремления почек вывести лишнюю глюкозу из организма;
• сухость кожи и слизистых оболочек, кожный зуд, особенно в паховой области, слабость, быстрая утомляемость;
• затуманенное зрение, головные боли, тошнота, боли в животе, запах ацетона изо рта (при диабете 1 типа);
• частые грибковые инфекции (кандидоз), циститы, фурункулез, медленное заживление ран;
• несмотря на сохраненный или повышенный аппетит имеет место потеря массы тела.

При диабете 2 типа симптомы могут нарастать постепенно, в результате чего пациент привыкает к плохому самочувствию.

Виды декомпенсации при сахарном диабете

Выделяют несколько вариантов декомпенсации:

1. Метаболическая декомпенсация — HbA1c превышен более чем на 2,5% от индивидуального целевого уровня, также имеет место высокое содержание глюкозы в крови натощак и после еды.
2. Диабетический кетоацидоз — накопление кетоновых тел (ацетона), pH крови снижен. Развивается при диабете 1 типа при пропуске инсулина или тяжелой инфекции. При 2-ом типе возможен на фоне острых заболеваний (инфекции, инфаркт миокарда, инсульт, операции).
3. Гиперосмолярная декомпенсация — очень высокая глюкоза крови (30-50 ммоль/л и выше), но без кетоза. Чаще развивается при диабете 2 типа у пожилых пациентов.
4. Лактат-ацидоз — накопление молочной кислоты (лактата). Развивается при состояниях, сопровождающихся тканевой гипоксией или нарушением выведения лактата (шок, сепсис, тяжелая сердечная или почечная недостаточность).
5. Смешанная декомпенсация — сочетание кетоацидоза и гиперосмолярности.

Какие специалисты участвуют в ведении пациента

Лечением пациента с сахарным диабетом 2 типа занимаются следующие специалисты:

• эндокринолог — главный лечащий врач, координирует и корректирует терапию, определяет индивидуальные цели контроля;
• диетолог – формирует индивидуальный план питания с учетом метаболических целей и персональных предпочтений;
• офтальмолог – выполняет скрининг и лечение диабетической ретинопатии и макулярного отека;
• невролог – диагностирует и лечит диабетическую нейропатию, исключает другие причины поражения нервов;
• кардиолог – ведет пациентов с артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• нефролог – консультирует при диабетической нефропатии, определяет тактику и сроки заместительной почечной терапии;
• хирург – осуществляет профилактику и лечение синдрома диабетической стопы и гнойно-некротических поражений;
• терапевт – обеспечивает комплексное ведение беременности при диабете, а также лечение сопутствующих патологий.

Выбор конкретных специалистов определяют индивидуально с учетом наличия и стадии осложнений, а также сопутствующих заболеваний.

Методы диагностики

Лабораторные анализы и их значение

В зависимости от целей диагностики (первичное обследование, оценка компенсации, скрининг осложнений) назначают следующие анализы:

1. Гликированный гемоглобин (HbA1c) — главный показатель компенсации. Норма
2. Оценка крови на сахар. В норме в капиллярной крови (из пальца) уровень глюкозы натощак составляет 3,3-5,5 ммоль/л.
3. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Определяют сахар в венозной крови натощак и через 2 часа после приема 75 г безводной глюкозы. Норма натощак — до 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема –
4. Общий анализ крови — выполняют для исключения сопутствующего воспалительного процесса и анемии.
5. Биохимический анализ крови. Включает глюкозу, креатинин, мочевину, мочевую кислоту, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, липидный профиль, калий, натрий.
6. Кетоновые тела в крови и в моче. Оценивают при признаках декомпенсации для оценки ее выраженности при диабете 1 типа. В норме кетоновые тела в моче и крови отсутствуют.
7. Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи: норма – 30 мг/ммоль.

Инструментальные методы обследования

Для оценки состояния органов-мишеней при декомпенсации сахарного диабета назначают инструментальные исследования. Электрокардиография (ЭКГ) – показана при установлении диагноза и далее не реже 1 раза в год для скрининга кардиологических патологий.

Биомикроскопия глазного дна – проводится офтальмологом всем пациентам в момент постановки диагноза и далее не реже 1 раза в год для выявления диабетической ретинопатии.

Комплексное обследование стоп: визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности, пальпаторное определение пульсации периферических артерий. Такое обследование необходимо для оценки периферической чувствительности и состояния артерий.

Для выявления осложнений и сопутствующих патологий могут применяться:

• эхокардиография (ЭхоКГ);
• ЭКГ с нагрузочными тестами;
• МСКТ коронарных артерий или коронарография;
• рентгенография стоп, МРТ стопы и голеностопного сустава;
• электромиография периферических нервов;
• ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

Основные подходы к лечению и коррекции

Лечение декомпенсированного диабета всегда комплексное и включает несколько направлений. Первое — это коррекция сахароснижающей терапии. Подразумевает увеличение дозы, смену препарата или добавление инсулина при диабете 2 типа. Когда исходный HbA1c превышает цель на 1,0-2,5%, врач назначает комбинацию двух препаратов.

Если превышение более чем на 2,5% и присутствуют симптомы метаболической декомпенсации, это является показанием для начала инсулинотерапии. При отсутствии симптомов допустима комбинация 2-3 пероральных препаратов. Инсулинотерапия при диабете 1 типа обязательна и пожизненна.

Лечение кетоацидоза, гиперосмолярной комы и лактат-ацидоза проводят исключительно в отделении реанимации. Терапия включает внутривенное введение инсулина короткого действия, капельницы для регидратации и коррекцию электролитных нарушений.

Диетотерапия и образ жизни

Питание при декомпенсации строится индивидуально с учетом метаболических целей и предпочтений пациента:

1. Режим питания должен быть дробным: пять-шесть раз в день небольшими порциями. Питьевой режим предполагает увеличение потребления воды до 1,5-2 литров в сутки, если нет противопоказаний со стороны почек или сердца.
2. Рекомендуется максимально ограничить животные жиры и сахара, умеренно потреблять сложные углеводы и белки, неограниченно – низкокалорийные овощи.
3. Продукты, содержащие сахар, сладкие напитки, выпечку из сдобного теста следует исключить или максимально ограничить. Картофель, крупы, макаронные изделия, фрукты допускаются в умеренном количестве (половина привычной порции).
4. Важно включать в рацион рыбу и растительные масла. Резкие ограничения и голодание противопоказаны. Объем потребляемой жидкости определяют индивидуально, в среднем 1-2 л/сут. Потребление поваренной соли ограничивают до 5 г/сут.
5. Физическая активность рекомендована всем пациентам, но разрешается только после нормализации содержания сахара в крови. При уровне глюкозы выше 13–15 ммоль/л с наличием кетонов физическая нагрузка противопоказана. Снижение веса при ожирении должно быть постепенным, не более одного-двух килограммов в месяц.

Профилактика развития декомпенсации

Чтобы избежать повторных эпизодов декомпенсации, пациент должен регулярно проводить самоконтроль глюкометром: при инсулинотерапии — не менее 4-х раз в сутки, при приеме таблетированных сахароснижающих препаратов — как минимум одно измерение в день.

Важно вести дневник, где ежедневно фиксируются уровень сахара в крови, дозы препаратов, питание и физическая нагрузка. Дозировки можно корректировать только по согласованию с врачом. Нельзя пропускать прием лекарств или инъекции.

В периоды простудных заболеваний, инфекций или стресса измерения сахара нужно проводить чаще и корректировать дозы по схемам, заранее согласованным с эндокринологом. Обучение в школе диабета помогает лучше понимать свое состояние и действовать правильно в разных ситуациях.

Регулярные визиты к эндокринологу должны проводиться один раз в 3-6 месяцев, а при декомпенсации — чаще. Контроль уровня HbA1c необходимо выполнять каждые 3 месяца.

Рекомендации по контролю гликемии дома

Домашний контроль гликемии включает измерение сахара глюкометром натощак, перед едой, через два часа после еды, перед сном, а также при любом ухудшении самочувствия или при симптомах гипогликемии.

Целевые значения устанавливаются индивидуально. Для большинства пациентов они составляют: натощак – не более 7 ммоль/л, через два часа после еды — не более 9 ммоль/л.

При уровне сахара выше 13–15 ммоль/л необходимо проверить кетоны в моче или крови. Если сахар крови падает ниже 3,9 ммоль/л, нужно срочно принять быстрые углеводы — сок, кусочек сахара-рафинада (10-20 г) или раствор глюкозы.

Важность регулярного наблюдения

Пациент с декомпенсированным диабетом должен находиться под регулярным наблюдением эндокринолога с частотой визитов не реже одного раза в 1-3 месяца. В рамках наблюдения контролируются HbA1c, креатинин, липидный профиль, артериальное давление.

Осмотр офтальмолога — один раз в год, обследование стоп проводится на каждом визите к эндокринологу. При развитии кетоацидоза или гиперосмолярной комы показана экстренная госпитализация в стационар.

Возможные осложнения при отсутствии лечения

При отсутствии адекватного лечения декомпенсированный диабет приводит к тяжелым осложнениям. Острые состояния включают кетоацидоз (чаще при диабете 1 типа), гиперосмолярную кому (чаще при диабете 2 типа), лактат-ацидоз и гипогликемическую кому.

Хронические осложнения развиваются постепенно, но необратимо:

• ретинопатия с риском слепоты;
• нефропатия с развитием почечной недостаточности;
• нейропатия с болевым синдромом и высоким риском ампутаций;
• синдром диабетической стопы;
• инфаркт, инсульт.

Все эти состояния требуют своевременной диагностики и лечения, а их профилактика начинается с грамотного контроля диабета.