Диабетический кетоацидоз: когда высокий сахар становится опасным для жизни

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, которое при плохом контроле приводит к серьезным осложнениям. Одно из самых грозных — диабетический кетоацидоз. Это состояние, при котором из-за нехватки инсулина организм начинает расщеплять жиры.

В результате в крови накапливаются кетоновые тела (ацетон), и кислотно-щелочной баланс смещается в кислую сторону. Без своевременной помощи наступает кома и смерть. В этой статье разберём, что такое диабетический кетоацидоз, почему он возникает, как его распознать и что делать, если он уже развился.

Что такое диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это острое, жизнеугрожающее осложнение сахарного диабета. Характеризуется высоким уровнем глюкозы в крови (>13-15 ммоль/л), наличием кетоновых тел (ацетона, ацетоацетата, β-гидроксибутирата) в крови и моче, а также сдвигом pH крови в кислую сторону.

Возникает преимущественно при диабете 1 типа (инсулинозависимом), когда инсулина в организме нет или катастрофически мало. Способен развиться как у впервые выявленного пациента с диабетом (дебют заболевания), так и у пациента с уже установленным диабетом при пропуске инсулина или остром сопутствующем заболевании.

При диабете 2 типа кетоацидоз возникает реже — обычно при тяжелых инфекциях, стрессе, грубых нарушениях диеты и приема лекарств. Без лечения переходит в кому и приводит к летальному исходу.

Причины и факторы риска развития ДКА

Причины диабетического кетоацидоза связаны с абсолютной или относительной нехваткой инсулина. Основные факторы риска:

• впервые выявленный диабет 1 типа (до 20-30% случаев);
• пропуск или самовольная отмена инъекций инсулина;
• неисправность инсулиновой помпы – устройства, подающего инсулин;
• просроченные или неправильно хранившиеся препараты;
• недостаточная доза инсулина, например, при повышении потребности во время болезни или стресса;
• травмы, операции, инфаркт миокарда, инсульт, инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис) — повышают потребность в инсулине;
• беременность (гестационный диабет или диабет 1-го или 2-го типа);
• грубые погрешности в диете, связанные с перееданием и чрезмерным потреблением углеводов;
• употребление алкоголя в больших количествах;
• прием некоторых лекарств (глюкокортикоиды, диуретики, симпатомиметики, бета-блокаторы, тиреоидные гормоны).

Основные симптомы диабетического кетоацидоза

Симптомы нарастают в течение нескольких часов или дней. Ранние признаки: сильная жажда, частое мочеиспускание, сухость кожи и слизистых оболочек, слабость, быстрая утомляемость, затуманенное зрение.

Поздние симптомы (собственно кетоацидоз):

• тошнота, рвота, боли в животе, имитирующие аппендицит либо панкреатит;
• запах ацетона изо рта, учащенное, глубокое, шумное дыхание;
• снижение артериального давления, учащенное сердцебиение;
• спутанность сознания, сонливость, вялость, при прогрессировании — кома.

Важно: при диабете 2 типа кетоацидоз может протекать без запаха ацетона и болей в животе, с преобладанием слабости и спутанности сознания.

Диагностика ДКА в поликлинике

Заподозрить диабетический кетоацидоз можно уже на этапе первичного осмотра в поликлинике, но окончательное подтверждение диагноза и вся необходимая помощь оказываются исключительно в стационаре, чаще всего в отделении реанимации.

При первичном осмотре врач обращает внимание на уровень сознания пациента, оценивает дыхание — оно становится глубоким и шумным. Появляется характерный запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Кожа и слизистые оболочки становятся сухими, глазные яблоки могут западать, снижается тургор тканей — все это признаки обезвоживания. Также проводится измерение артериального давления, пульса, температуры тела, которая может быть как снижена, так и повышена при присоединении инфекции.

Лабораторные анализы при подозрении на ДКА

Первичная диагностика проводится экспресс-методами. Уровень глюкозы крови измеряют глюкометром. При декомпенсации этот показатель превышает 13–15 ммоль/л, нередко достигая 20–30 ммоль/л. Тест-полоски для определения кетоновых тел в моче дают положительный результат.

Затем в лабораторных условиях подтверждают гипергликемию по венозной крови, измеряют уровень бета-оксибутирата в крови — он повышается. Проводят анализ газового состава крови, где выявляют снижение pH ниже 7,35 и падение уровня бикарбоната ниже 15–20 ммоль/л.

Общий анализ крови часто показывает лейкоцитоз как реакцию на стресс или инфекцию. При биохимическом анализе крови оценивают электролиты — натрий, калий, хлор, а также креатинин и мочевину для оценки функции почек и степени обезвоживания. По показаниям выполняются посевы крови, мочи, мокроты для выявления инфекционного агента.

Инструментальные методы исследования

Инструментальная диагностика направлена на выявление причин, которые могли спровоцировать ДКА. Электрокардиограмма (ЭКГ) помогает исключить инфаркт миокарда, который может быть как триггером, так и следствием тяжелого метаболического расстройства.

Рентгенография грудной клетки выполняется при подозрении на пневмонию. При болях в животе показано УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить острый панкреатит или холецистит. В случае неясной спутанности сознания для исключения инсульта может потребоваться компьютерная томография головного мозга.

Первая помощь и неотложная помощь при ДКА

При подозрении на ДКА алгоритм действий однозначен: немедленный вызов скорой помощи. Если у пациента диабет 1 типа, можно ввести инсулин короткого действия по согласованной с врачом схеме.

При сохраненном сознании и отсутствии рвоты показано обильное питье — щелочная вода или чай. Кормить пациента или давать другие лекарства нельзя.

В стационаре проводится инфузионная терапия. Начинают с физиологического раствора, затем при снижении сахара переходят на раствор глюкозы. Инсулин короткого действия вводят внутривенно капельно с определением содержания глюкозы в крови каждый час.

Также проводится коррекция нарушения уровня электролитов, в первую очередь калия, натрия и фосфатов. Бикарбонат назначают строго по показаниям при pH ниже 6,9.

В обязательном порядке лечится инфекция, спровоцировавшая ДКА. Мониторинг включает ежечасное измерение глюкозы крови, а также контроль содержания кетонов, электролитов и pH каждые 2–4 часа.

Лечение диабетического кетоацидоза

Лечение ДКА проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основные задачи — восполнение жидкости, нормализация уровня глюкозы, устранение кетоза, коррекция электролитных нарушений и лечение причины, спровоцировавшей декомпенсацию.

Начинают с быстрой регидратации, затем скорость инфузии снижают. Глюкозу снижают постепенно, не быстрее чем на 3–5 ммоль/л в час. Обычно лечение занимает от одного до трех дней, после чего пациента переводят в эндокринологическое отделение для коррекции инсулинотерапии и обучения.

Особенности лечения у детей и пожилых пациентов

У детей лечение ДКА требует особой осторожности из-за высокого риска отека мозга. Инфузионную терапию проводят осторожно, скорость снижения глюкозы ограничивают 3–4 ммоль/л в час, инсулин вводят внутривенно капельно в низких дозах. Каждый час проводится неврологический контроль — оценивают зрачки, сознание, рефлексы.

У пожилых пациентов чаще присутствуют сопутствующие заболевания, такие как сердечная или почечная недостаточность. Поэтому регидратацию, введение калия и бикарбоната проводят с осторожностью. Обязателен регулярный контроль ЭКГ и диуреза.

Профилактика развития диабетического кетоацидоза

Методы профилактики в первую очередь подразумевают обучение в школе диабета. Пациента нужно научить корректировать дозы инсулина при болезни, стрессе и физической нагрузке.

Важен самоконтроль и измерение уровня сахара глюкометром 4–8 раз в день, а при уровне выше 13–15 ммоль/л — обязательная проверка наличия кетонов в моче или крови.

Нельзя пропускать инъекции инсулина. При инфекциях, травмах и стрессе нужно чаще измерять сахар и увеличивать дозу инсулина в рамках базис-болюсной терапии.

При рвоте и невозможнсти потреблять пищу инсулин не отменяют, а вводят инсулин короткого действия под контролем уровня сахара каждые 2–3 часа. При малейшем подозрении на ДКА нужно немедленно вызывать скорую.

Режим и образ жизни для пациентов с риском ДКА

Пациенты с диабетом 1 типа находятся в группе высокого риска. У них всегда при себе должны быть глюкометр, тест-полоски на кетоны, инсулин короткого и длительного действия, шприц-ручки, а также быстрые углеводы на случай гипогликемии. Важно избегать пропусков инсулина, особенно в периоды болезни.

При инфекционных заболеваниях нужно пить больше жидкости, чаще контролировать сахар и увеличивать дозу инсулина на 10–20% по согласованной с врачом схеме. Интенсивные тренировки при плохой компенсации (сахар выше 13–15 ммоль/л с кетонами) противопоказаны. Алкоголь в больших количествах также не рекомендуется.

Контроль уровня сахара и кетонов в домашних условиях

Домашний контроль включает измерение глюкозы натощак, перед едой, через два часа после еды, перед сном и при любом ухудшении самочувствия. Если сахар превышает 13–15 ммоль/л, необходимо проверить наличие кетоновых тел в моче или крови — они должны быть отрицательными. Появление кетонов — повод для срочного обращения к врачу или вызова скорой.

Индивидуальные целевые уровни определяет врач с учетом возраста, функционального статуса и наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Для большинства пациентов целевые показатели составляют:

• сахар натощак до 7 ммоль/л;
• уровень глюкозы через два часа после еды не более 9 ммоль/л;
• кетоны отрицательные.

Важность регулярных консультаций и наблюдения у эндокринолога

Пациенты с диабетом 1 типа должны наблюдаться у эндокринолога каждые 3–6 месяцев. Контроль гликированного гемоглобина проводится каждые три месяца.

Периодическое обучение в школе диабета помогает закрепить навыки и получить новую информацию. Дозы инсулина необходимо корректировать при изменении веса, уровня повседневной физической нагрузки и образа жизни. При частых эпизодах ДКА может потребоваться пересмотр режима инсулинотерапии, в том числе переход на инсулиновую помпу.

Возможные осложнения при несвоевременном лечении

При задержке лечения ДКА или его отсутствии возникает риск тяжелых последствий. У детей и подростков особенно опасен отек мозга, смертность при котором достигает 20–40 %.

В числе опасных осложнений острая почечная недостаточность, синдром острой дыхательной недостаточности, аспирационная пневмония при рвоте. Возможны тромбозы, ведущие к инфарктам и инсультам, а также сепсис при присоединении инфекции. Летальный исход при отсутствии помощи составляет до 5-10%.