Диффузный аденомиоз: когда мышечный слой матки становится очагом хронического воспаления

Многие слышали про аденомиоз, но не все знают, что у него есть разные формы. Одну из них называют диффузной. Если очаговый аденомиоз – это отдельные узелки в стенке матки, то при диффузном изменения распространены в мышечной ткани. В статье разберем, что такое диффузный аденомиоз, почему он возникает, как болезнь распознают в гинекологии, можно ли сохранить матку и репродуктивную функцию.

Что важно знать о диффузном аденомиозе

Диффузный аденомиоз – это форма внутреннего эндометриоза, при которой клетки эндометрия проникают в мышечный слой матки (миометрий). В отличие от очагового аденомиоза, здесь нет четких узлов. Диффузная форма со временем приводит к утолщению и уплотнению стенок матки. Матка увеличивается в размерах, становится округлой, шаровидной. Признаки диффузного аденомиоза обнаруживают на УЗИ и МРТ.

Примерно у трети женщин заболевание протекает без симптомов. В других случаях возможны обильные и болезненные менструации, межменструальные кровотечения, боли внизу живота и проблемы с зачатием ребенка.

Что такое диффузный аденомиоз

Диффузный аденомиоз затрагивает не одну ограниченную область матки, а большую часть миометрия. Матка поражена неравномерно. Есть утолщенные участки, кистозные включения, в некоторых местах нарушена граница между миометрием и эндометрием – внутренним слоем матки.

Что происходит на тканевом уровне? Эндометриоподобная ткань оказывается внутри миометрия. В ответ мышечный слой реагирует воспалением, утолщением, перестройкой сосудов и фиброзом. По этой причине матка увеличивается, становится плотной и болезненной, меняется ее сократительная функция.

Диффузный аденомиоз нередко сочетается с другими гинекологическими заболеваниями: миомой матки, наружным эндометриозом, эндометриомами яичников. Порой жалобы вызывают несколько болезней сразу.

Стадии диффузного аденомиоза

В клинической практике используют классификацию по глубине распространения ткани, которая похожа на эндометрий, в мышечный слой матки. Выделяют четыре стадии диффузной формы аденомиоза. Они зависят от степени изменений.

1. 1 стадия. Очаги прорастают только в подслизистую оболочку тела матки. Симптомов может не быть, либо они минимальны. Женщина часто не подозревает о заболевании.
2. 2 стадия. Патологический процесс доходит до миометрия. Появляются первые заметные симптомы: боли во время менструации становятся интенсивнее, выделения при месячных – обильнее.
3. 3 стадия. Заболевание поражает всю толщу миометрия. Симптомы выражены ярко: сильные менструальные боли, длительные и обильные менструации, мажущие выделения до и после месячных, увеличение матки.
4. 4 стадия. Кроме матки, аденомиоз затрагивает брюшину малого таза и соседние органы. Матка увеличена, плотная, болезненная. Симптомы заметные и снижают качество жизни.

Признаки аденомиоза появляются постепенно, но самочувствие не всегда точно отражает стадию болезни. У одной женщины небольшие изменения вызывают сильную боль, у другой выраженная картина на УЗИ – случайная находка.

Причины и факторы риска развития диффузного аденомиоза

Точные причины аденомиоза неизвестны. Диффузная форма чаще возникает, когда у женщины есть несколько факторов риска.

1. Повреждение пограничного слоя между эндометрием и миометрием. Внутриматочные вмешательства (выскабливания, аборты, операции) повышают риск аденомиоза.
2. Гормональные механизмы. Аденомиоз относится к гормонозависимым состояниям. В очагах и окружающих тканях образуется эстроген, а очаги обладают прогестероновой резистентностью. То есть дефицита прогестерона нет, только ткани хуже отвечают на гормон.
3. Хроническое воспаление. Воспалительные процессы поддерживают симптомы аденомиоза: боли, повышенную чувствительность к болевым ощущениям, измененную сократительную функцию матки, а также мешают эмбриону прикрепиться к маточной стенке.
4. Наследственная предрасположенность. Если у мамы или сестры был аденомиоз, внимательнее относитесь к своему здоровью.
5. Иммунные механизмы. Организм перестает распознавать и уничтожать клетки эндометрия там, где их не должно быть.

Аденомиоз чаще выявляют у женщин старше 40 лет, у рожавших пациенток, после кесарева сечения и других операций на матке. При этом благодаря УЗИ и МРТ диагноз все чаще ставят более молодым женщинам, особенно при бесплодии, болезненных менструациях и аномальных маточных кровотечениях.

Симптомы диффузного аденомиоза

Симптомы во многом зависят от того, насколько распространен патологический процесс, чувствительности женщины к изменениям в организме и сопутствующих гинекологических заболеваний.

1. Болевой синдром. Боль возникает за 2-3 дня до начала менструации, достигает пика в 1-2 день, а потом постепенно стихает. Женщины описывают ее по-разному: тянущая, ноющая, схваткообразная, глубокая, «как будто матку сжимает изнутри». Боль может отдавать в поясницу, крестец, прямую кишку или промежность.
2. Обильные и длительные менструации. Месячные длятся более 7 дней, кровь выделяется со сгустками. Кровопотеря значительно превышает норму.
3. Мажущие выделения до и после менструации. Коричневатые выделения за 2-4 дня до и после месячных – возможный признак диффузного аденомиоза.
4. Межменструальные кровотечения. Кровянистые выделения в середине цикла, после полового акта.
5. Болезненный половой акт. Возможна глубокая боль во время сексуального контакта.
6. Хроническая тазовая боль. Если аденомиоз протекает длительно, боль может беспокоить не только во время месячных. Она бывает тупой, глубокой, постоянной или периодической.

Когда кровопотеря приводит к дефициту железа, к гинекологическим симптомам добавляются слабость, сонливость, головокружение, одышка при привычной нагрузке, сердцебиение, бледность, ломкость ногтей и волос.

Диагностика диффузного аденомиоза в клинике

Диагностика начинается с консультации гинеколога. Врач может заподозрить диффузный аденомиоз уже на первом приеме по жалобам и результатам гинекологического осмотра. При аденомиозе матка увеличена, плотная, болезненная, особенно перед менструацией. Чтобы подтвердить диагноз, назначают инструментальное обследование.

УЗИ и другие инструментальные методы исследования

Трансвагинальное УЗИ – первый метод, с которого начинают диагностику. При диффузном аденомиозе врач видит несколько признаков: кистозные полости в мышечном слое матки, светлые участки ткани, линии или небольшие выпячивания рядом с эндометрием. Косвенные признаки диффузного аденомиоза – шаровидная матка, асимметричное утолщение стенок, веерообразные тени, сосуды, которые проходят через зону поражения, нерегулярная или прерывистая переходная зона.

Роль гистероскопии и МРТ в диагностике

Гистероскопия – это осмотр полости матки изнутри тонким прибором с камерой. При диффузном аденомиозе гистероскопия не всегда помогает поставить диагноз. Очаги расположены в мышечном слое, а при обследовании осматривают только маточную полость.

МРТ малого таза – уточняющий метод диагностики диффузного аденомиоза. МРТ помогает подробнее оценить структуру матки, переходную зону, глубину и распространенность изменений, а также отличить аденомиоз от миомы и заметить сопутствующие патологии. Врач видит утолщение переходной зоны, нечеткость ее контуров, участки высокой интенсивности сигнала в миометрии.

Другие методы обследования гинеколог назначает по ситуации. Общий анализ крови и исследование крови на ферритин нужны, чтобы выявить железодефицитную анемию. Мазки на флору и ПЦР-исследования показаны, когда врач исключает инфекции, которые передаются половым путем. Гормоны крови определяют, если нарушен цикл, подозревают эндокринные причины кровотечений.

Современные методы лечения диффузного аденомиоза

Диффузный аденомиоз лечат с учетом симптомов, возраста, планов на беременность, выраженности кровотечений, анемии, боли, размера матки и сопутствующих заболеваний.

Невозможно радикально устранить аденомиоз без операции, потому что заболевание находится в миометрии. Но гистерэктомия – удаление матки – не подойдет женщине, которая планирует беременность. В современной гинекологии используют медикаментозное лечение, иногда – органосохраняющие вмешательства, а при бесплодии обращаются к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ).

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение – основа консервативной терапии диффузного аденомиоза. Оно помогает контролировать симптомы: боль, обильные менструации, мажущие выделения, анемию из-за кровопотери.

Врачи назначают:

1. Нестероидные противовоспалительные средства, чтобы уменьшить боли во время менструации.
2. Лекарства для уменьшения кровопотери, если менструации обильные.
3. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) снижают кровопотерю и боль. Их назначают женщинам, которые не планируют беременность.
4. Прогестины подавляют рост очагов при диффузном аденомиозе, уменьшают воспаление и боль.
5. Внутриматочная гормональная система выделяет гормон левоноргестрел в полости матки, уменьшает обильные менструации и боль. Ее устанавливают, если женщина не планирует беременность, и меняют раз в 5 лет.
6. Агонисты ГнРГ временно снижают уровень эстрогенов, создают искусственную менопаузу. Очаги аденомиоза атрофируются. Препараты применяют при диффузном аденомиозе 3-4 степени у женщин, которые готовятся к ВРТ.

Хирургические методы и показания к операции

Операция при диффузном аденомиозе нужна не всем. Ее рассматривают, когда медикаментозная терапия не помогает, кровотечения приводят к анемии, боль остается выраженной, матка значительно увеличена, есть сопутствующие заболевания или женщина не планирует беременность.

Органосохраняющие операции помогают сохранить матку. Но при диффузном аденомиозе нет четкой капсулы, поэтому удалить только пораженную часть и оставить здоровую стенку матки трудно. Сохраняется риск рецидива аденомиоза.

Миниинвазивные методы используют у тщательно отобранных пациенток, когда важно уменьшить симптомы и сохранить матку. Например, выполняют эмболизацию маточных артерий (ЭМА) и HIFU-терапию.

Радикальная операция – гистерэктомия (удаление матки) – единственный метод, который радикально устраняет аденомиоз. Вмешательство рассматривают у пациенток, которые не планируют беременность. Основные показания:

• заболевание протекает с сильными болями и массивными кровотечениями;
• консервативная терапия не дает эффекта в течение 6-12 месяцев;
• аденомиоз сочетается с миомой или эндометриозом яичников.

Восстановление и реабилитация после хирургического лечения

После органосохраняющих операций пациентки находятся в стационаре 2-4 дня. Врачи ограничивают физические нагрузки и половые контакты на 4-6 недель. Для профилактики рецидива назначают гормональную терапию на 3-6 месяцев. УЗИ-контроль рекомендуют через 3, 6, 12 месяцев.

После гистерэктомии госпитализация занимает 3-7 дней, полное восстановление – 4-8 недель. В течение 1-1,5 месяцев нельзя поднимать тяжести, ходить в баню и сауну, на интенсивные тренировки и вести половую жизнь.

Профилактика осложнений при диффузном аденомиозе

Основные проблемы при диффузном аденомиозе – хроническая анемия, выраженный болевой синдром, бесплодие. Чтобы избежать тяжелых последствий заболевания, регулярно наблюдайтесь у гинеколога. Не прерывайте гормональную терапию, даже если симптомы прошли. Если планируете беременность – пройдите подготовку у врача. Например, перед ВРТ нередко рекомендуют курс гормональной терапии, чтобы увеличить шансы на успех.

Влияние диффузного аденомиоза на беременность и фертильность

Диффузный аденомиоз снижает вероятность забеременеть. При заболевании эмбриону сложнее прикрепиться к маточной стенке. Если беременность при диффузном аденомиозе наступила, повышен риск выкидыша и преждевременных родов.

Когда следует обратиться к врачу: показания для консультации гинеколога

Запишитесь на консультацию к гинекологу при:

• очень болезненных менструациях, когда боль плохо снимают обычные обезболивающие;
• обильных месячных со сгустками (прокладки хватает на 1-2 часа);
• длительных менструациях (более 7 дней);
• мажущих выделениях до и после месячных;
• межменструальных кровотечениях;
• боли внизу живота, которая отдает в поясницу, крестец, прямую кишку или промежность;
• отсутствии беременности в течение года регулярной половой жизни без контрацепции;
• двух и более выкидышах.

После операций на матке, кесарева сечения, диагностических выскабливаний регулярно наблюдайтесь у гинеколога.