Наджелудочковая тахикардия

Человек живет обычной жизнью: работает, общается, занимается повседневными делами. И вдруг, без видимых внешних причин, сердце начинает биться с огромной частотой – 150, 180, 200 ударов в минуту. В груди колотится, дышать трудно, в глазах темнеет. Через несколько минут или часов приступ так же внезапно проходит, оставляя чувство пустоты и тревоги. Знакомо? Это похоже на наджелудочковую тахикардию — одну из самых частых и при этом самых пугающих форм нарушений ритма.

Она может возникнуть у человека с абсолютно здоровым сердцем в молодом возрасте и так же внезапно пройти. Но если приступ повторяется, то качество жизни стремительно падает и страх нового эпизода становится постоянным спутником. Важно не просто научиться справляться с приступами, а понять, почему они возникают и как избавиться от них навсегда.

Что такое наджелудочковая тахикардия

Наджелудочковая тахикардия — это нарушение сердечного ритма, при котором частота сердечных сокращений возрастает выше 100 уд/мин. Термин "наджелудочковая" (лат. «суправентрикулярная») означает, что структуры, в которых генерируются аномально частые электрические импульсы, располагаются выше желудочков сердца.

При наджелудочковой тахикардии выделяют два основных механизма нарушения ритма:

• патологическая активность клеток синусового узла, предсердий или атриовентрикулярного соединения;
• циркуляция электрического импульса по замкнутому кругу (механизм повторного входа «re-entry»).

В результате сердце сокращается с огромной частотой — 140-250 ударов в минуту — при этом ритм чаще всего остается правильным.

Наджелудочковая тахикардия может быть пароксизмальной (возникает внезапными приступами) или хронической (постоянно учащенный ритм). У большинства пациентов она проявляется в виде приступов, которые начинаются и заканчиваются резко, как по команде. В промежутках между приступами сердце работает нормально, и человек чувствует себя здоровым.

Причины и факторы риска развития

Причины возникновения наджелудочковой тахикардии могут быть разными. У молодых людей с нормальным сердцем учащение ритма часто возникает без видимых органических причин. У пожилых или пациентов с сердечной патологией — на фоне структурных изменений.

Основные причины:

1. Синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW-синдром) — врожденная аномалия проводящей системы, когда существует дополнительный путь проведения импульса между предсердиями и желудочками. Это создает "короткое замыкание" и круговое возбуждение.
2. АВ-узловая реципрокная тахикардия — частый вид патологии, при котором возбуждение циркулирует внутри атриовентрикулярного узла (АВ-узла). Часто встречается у молодых людей с нормальным сердцем.
3. Органические заболевания сердца: ишемическая болезнь, постинфарктные рубцы, кардиомиопатии, пороки сердца, миокардиты.

Даже при наличии каких-либо нарушений, приступ обычно запускают внешние или внутренние факторы (триггеры).

Распространенные триггеры:

• нарушения электролитного баланса — недостаток калия, магния или других электролитов;
• гипертиреоз — повышенная функция щитовидной железы;
• стресс, вегетативная дисфункция, психоэмоциональное перенапряжение, нарушение сна;
• злоупотребление кофеином, алкоголем, энергетическими напитками, курение;
• прием некоторых лекарств (бронхолитики, симпатомиметики, психостимуляторы).

Факторы риска: возраст 20-40 лет, женский пол, наличие WPW-синдрома у родственников, курение, хронический стресс.

Симптомы наджелудочковой тахикардии

Симптоматика наджелудочковой тахикардии определяется частотой сердечных сокращений, длительностью приступа и сопутствующими заболеваниями.

Основные проявления:

1. Внезапное учащение сердцебиения — ощущение, что сердце "выпрыгивает из груди". Часто пациенты описывают это как "толчок" в груди, с которого начинается приступ.
2. Ощущение частого и ритмичного сердцебиения — сердце бьется быстро, но ровно, "как метроном".
3. Головокружение, слабость, дурнота, иногда обморок, особенно при частоте свыше 180 ударов.
4. Одышка, чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание.
5. Боль или дискомфорт в груди. Особенно часто возникает при высокой частоте пульса и длительном приступе.
6. Тревога, страх, паническая атака — обычно развиваются от самого факта приступа.
7. Потливость, похолодание конечностей, учащенное мочеиспускание.

При пароксизмальной форме приступ начинается резко, длится от нескольких секунд до нескольких часов (иногда суток), и так же внезапно заканчивается. В межприступный период жалоб нет, и человек чувствует себя здоровым. Это часто вводит в заблуждение пациентов — они думают, что проблема "прошла сама" и не обращаются к врачу. А приступ может повториться в любой момент.

У некоторых пациентов приступы протекают бессимптомно — они не чувствуют сердцебиения, а тахикардия выявляется случайно при снятии ЭКГ или холтеровском мониторировании.

Виды наджелудочковой тахикардии

Основные виды:

1. АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) — самый частый вид. Возбуждение циркулирует по замкнутому кругу внутри атриовентрикулярного узла. Характерна для молодых людей, часто без органической патологии. Приступы обычно короткие, хорошо купируются вагусными пробами.
2. Синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW-синдром) — обусловлен наличием дополнительного пути проведения импульса. В результате электрический импульс может циркулировать между предсердиями и желудочками. Приступы часто более тяжелые, с очень высокой частотой, могут быть опасны для жизни.
3. Предсердная тахикардия — очаг возбуждения находится в предсердиях вне синусового узла. Частота сердечных сокращений в среднем составляет 100-250 ударов. Такая тахикардия может быть пароксизмальной или хронической. Ассоциирована с органической патологией сердца (пороки, ИБС, миокардиты).
4. Фибрилляция и трепетание предсердий. Не являются тахикардией в общепринятом смысле, но часто рассматриваются в рамках суправентрикулярных тахиаритмий. Характеризуются хаотичным возбуждением предсердий и высокой нерегулярной частотой желудочковых сокращений.
5. Синдром CLL (синдром укороченного интервала PQ) — ускоренное проведение импульса через АВ-узел. Требует наблюдения только при наличии пароксизмальных приступов тахикардии.

Правильное определение вида — ключевой аспект для выбора тактики лечения и профилактики осложнений.

Диагностика

Диагностика наджелудочковой тахикардии начинается с визита к кардиологу в поликлинику. Врач собирает анамнез, уточняет, как возникают приступы, с чем связаны, сколько длятся, как заканчиваются, есть ли провоцирующие факторы.

Затем назначается комплекс обследований.

Электрокардиограмма (ЭКГ) и Холтер-мониторирование

ЭКГ в покое — обязательное исследование. Если приступ застали в момент записи — диагноз ставят сразу. Но чаще во время стандартной ЭКГ регистрируют нормальный синусовый ритм, особенно если приступы редкие. Тем не менее, на ЭКГ могут быть косвенные признаки: специфические изменения зубца P, укороченный интервал PQ, дельта-волна при наличии WPW-синдрома.

Холтеровское мониторирование — запись ЭКГ в течение 24-48 часов. Это основной метод для "поимки" пароксизмальной тахикардии. Пациент носит портативный регистратор, ведет обычный образ жизни и записывает в дневник время приступов и свои ощущения. Когда врач видит эпизод тахикардии на записи и сопоставляет его с записями дневника пациента — диагноз становится объективно подтвержденным.

При редких приступах (1 раз в месяц или реже) может быть назначено длительное мониторирование — до 7 суток. В ряде случаев используется имплантируемый петлевой регистратор (подкожно, до 3 лет).

Дополнительные методы обследования

1. Эхокардиография (УЗИ сердца) — оценивает структуру сердца, исключает органическую патологию, пороки, гипертрофию, сниженную сократимость.
2. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — инвазивный метод, при котором катетер-электрод вводится в полости сердца. Позволяет точно определить локализацию и механизм тахикардии. Золотой стандарт перед радиочастотной абляцией.
3. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) — менее инвазивный вариант ЭФИ, выполняется через пищевод. Позволяет вызвать приступ в контролируемых условиях и точно установить тип тахикардии.
4. Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, оценка уровня электролитов (калий, магний) и гормонов щитовидной железы.
5. Нагрузочные пробы (тредмил, велоэргометрия) — при подозрении на ишемию или при необходимости оценки влияния физической нагрузки на работу сердца.

Методы лечения

Лечение зависит от вида тахикардии, частоты приступов, тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение направлено на купирование приступа и профилактику рецидивов.

Для помощи при остром приступе:

1. Трифосаденин — препарат выбора для большинства пароксизмальных тахикардий, который быстро прерывает приступ. Вводится внутривенно струйно в условиях стационара или скорой помощи.
2. Верапамил — внутривенно или внутрь. Эффективен при большинстве наджелудочковых тахикардий, кроме WPW-синдрома.
3. Бета-блокаторы (метопролол, пропранолол, эсмолол) — применяются в случае неэффективности трифосаденина при стабильной гемодинамике.
4. Амиодарон или прокаинамид — резервные препараты, используемые при неэффективности других средств.

Для профилактики рецидивов (хроническая терапия):

1. Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол) — снижают частоту приступов, особенно при АВУРТ.
2. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) — показаны при предсердных тахикардиях.
3. Ивабрадин – эффективен при нефизиологической синусовой тахикардии и фокусных предсердных тахикардиях.
4. Антиаритмические препараты (пропафенон, флекаинид, соталол, амиодарон) — назначают при отсутствии эффекта от лекарств первой линии.

Важно: самостоятельный подбор препаратов недопустим, так как может вызвать проаритмический эффект и ухудшить состояние.

Кардиоверсия и абляция

Если лекарственная терапия не дает необходимого эффекта, врачом рассматриваются инвазивные методики:

1. Электрическая кардиоверсия — метод восстановления синусового ритма с помощью разряда тока, строго синхронизированного с сердечным циклом. Применяется при нестабильной гемодинамике (падение давления, обморок, стенокардия) или неэффективности медикаментов.
2. Радиочастотная абляция (РЧА) — основной радикальный метод лечения наджелудочковых тахикардий. Через сосуды в сердце вводят катетер, который подает радиочастотную энергию на патологический очаг или дополнительный путь, разрушая его. Эффективность при АВУРТ и WPW достигает 95-98%. Пациент восстанавливается в течение 1-2 дней и возвращается к обычной жизни. РЧА — метод выбора при частых приступах, у молодых пациентов, а также при неэффективности лекарств.
3. Криоабляция — разновидность абляции, при которой используется воздействие холодом на патологический очаг.

Профилактика приступов наджелудочковой тахикардии

Профилактика направлена на снижение частоты рецидивов:

• контроль артериального давления, лечение ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых патологий — фундамент профилактики;
• регулярный прием всех назначенных препаратов без пропусков, самовольной отмены или корректировки дозы;
• избегайте триггеров: кофеин, алкоголь, энергетики, курение необходимо полностью исключить;
• контролируйте стресс: это могут быть дыхательные техники, медитация, при необходимости психотерапия;
• поддержание электролитного баланса: необходимо потреблять достаточное количество калия и магния;
• нормализация сна — не менее 7-8 часов;
• поддержание психологического здоровья, так как тревога и депрессия повышают риск срывов ритма;
• умеренная физическая активность — ходьба, плавание, йога, исключить тяжелые нагрузки и переутомление;
• своевременное лечение сопутствующих заболеваний (гипертиреоз, анемия).

При частых приступах и неэффективности медикаментов — планирование РЧА.

Когда обращаться к врачу

Обратиться к кардиологу в плановом порядке необходимо:

• при впервые возникшем приступе учащенного сердцебиения свыше 100 ударов в минуту в покое, даже если он прошел самостоятельно;
• если приступы стали чаще или длиннее;
• если препараты, назначенные врачом, не помогают или вызывают побочные эффекты;
• при планировании или наступлении беременности на фоне аритмии;
• при появлении одышки, отеков или снижении переносимости привычных нагрузок.

Экстренная медицинская помощь нужна, если:

• приступ длится более 30 минут, сопровождается резкой слабостью, потемнением в глазах, холодным потом;
• частота пульса превышает 180-200 ударов;
• появились сильная боль в груди, потеря сознания, резкое падение давления ниже 100 мм рт.ст;
• тахикардия развилась впервые и не проходит после вагусных проб.

Возможные осложнения при отсутствии лечения

Без лечения наджелудочковая тахикардия может прогрессировать. Распространенные осложнения:

• кардиомиопатия, ассоциированная с аритмией — истощение сердечной мышцы из-за постоянной высокой частоты сокращений;
• прогрессирование аритмии, учащение и утяжеление приступов;
• риск тромбоэмболий — особенно высок при фибрилляции и трепетании предсердий;
• нарушение качества жизни, тревожные расстройства, социальная дезадаптация;
• в редких случаях — переход в желудочковую тахикардию и фибрилляцию (при WPW с быстрым проведением).

При своевременном лечении прогноз благоприятный и вероятность осложнений крайне низка.

Жизнь с наджелудочковой тахикардией: рекомендации

При наджелудочковой тахикардии можно вести вполне нормальный образ жизни. Главное — дисциплина и осознанность:

• принимайте лекарства по назначению и не меняйте самостоятельно дозировку;
• если назначена РЧА — не откладывайте: это высокоэффективный и безопасный метод;
• научитесь вагусным пробам (натуживание, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду) — они могут купировать легкий приступ, пока вы ждете врача;
• информируйте близких о своем состоянии — чтобы они знали, что делать при приступе;
• не запускайте сопутствующие заболевания, своевременно лечите их.

При правильном лечении большинство пациентов живет полноценной жизнью без ограничений.