Очаговый аденомиоз: когда болезнь скрывается в участке стенки матки

Многие слышали об аденомиозе – состоянии, при котором клетки внутреннего слоя матки находят в ее мышечной стенке. Но не все знают, что у заболевания есть разные формы, в том числе очаговая. Она непростая для диагностики, потому что на УЗИ напоминает миому. В этой статье разберем, что такое очаговый аденомиоз, какие симптомы он дает, чем очаговая форма отличается от диффузной, когда врач предлагает хирургическое лечение.

Что такое очаговый аденомиоз

Очаговый аденомиоз – это разновидность внутреннего эндометриоза, при котором эндометриоидная ткань располагается локально, в виде отдельных островков в одном либо нескольких участках мышечного слоя матки (миометрии). Очаги могут быть одиночными или множественными.

В каждом очаге есть клетки эндометрия – внутреннего слоя матки. Эти клетки реагируют на гормональные колебания в течение менструального цикла. Перед месячными вокруг них усиливается воспаление и отек, а в ткани появляются мелкие кровоизлияния. Из-за этого возникает или нарастает боль, особенно перед менструацией и в первые дни месячных.

Очаговый аденомиоз можно перепутать с миомой матки, потому что на УЗИ они похожи. Но природа этих состояний разная. Миома – это доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток, а очаговый аденомиоз – заболевание, при котором островки клеток эндометрия находят в миометрии. Различать их важно: лечение и прогноз по беременности у аденомиоза и миомы отличаются.

Что известно о причинах очагового аденомиоза

Точные причины очагового аденомиоза до конца не изучены. Заболевание относят к многофакторным.

Одна из ведущих теорий – повреждение пограничного слоя между эндометрием и миометрием. Эта зона работает как естественный «рубеж» между слизистой оболочкой матки и мышечной стенкой. Если она повреждается, клетки эндометрия проникают в миометрий. Такой механизм обсуждают после внутриматочных вмешательств, кесарева сечения, абортов.

Эндометриоидные очаги синтезируют эстрогены и плохо реагируют на прогестерон. В результате воспалительный процесс остается активным, сохраняется боль. Из-за иммунных нарушений организм не распознает и не уничтожает клетки эндометрия в местах, где их не должно быть.

Дополнительно повышают риск аденомиоза наследственная предрасположенность, короткий менструальный цикл (менее 25 дней), раннее начало менструаций.

Как проявляется очаговый аденомиоз

Симптомы очагового аденомиоза зависят от того, где расположен очаг, насколько глубоко он уходит в миометрий, есть ли сочетание с диффузным аденомиозом, миомой, наружным эндометриозом или другими заболеваниями малого таза. У трети женщин аденомиоз долго никак не проявляется, и его случайно находят на УЗИ.

1. Усиление боли. Боль возникает за 2-3 дня до начала месячных и достигает пика в первые дни. Она может быть тупой, ноющей, тянущей или схваткообразной. Отдает в поясницу, крестец, копчик, иногда в прямую кишку или влагалище.
2. Обильные менструации. Женщина может заметить, что прокладок или тампонов уходит в 1,5-2 раза больше обычного, месячные идут дольше, появляются сгустки, а после менструации остается слабость.
3. Мажущие выделения до и после менструации. Они коричневатые, скудные, длятся 2-4 дня до и после месячных.
4. Болезненный половой акт. Настораживает боль при глубоком проникновении.

Циклический характер боли помогает врачу заподозрить аденомиоз.

Диагностика очагового аденомиоза

Первый этап – консультация гинеколога. На гинекологическом осмотре врач может обнаружить, что матка увеличена, болезненна при пальпации или асимметрична, если очаг расположен в одной стенке.

Осмотр не всегда помогает поставить диагноз. Очаговую форму аденомиоза матки трудно определить на ощупь. Небольшие очаги не меняют форму матки настолько, чтобы обнаружить изменения руками. По этой причине гинекологи назначают инструментальное обследование.

УЗИ и МРТ в диагностике

Трансвагинальное УЗИ назначают, когда подозревают аденомиоз. При очаговом аденомиозе врач может увидеть локально утолщенную стенку матки. К признакам очагового аденомиоза относят асимметрию миометрия, неоднородную структуру в зоне очага, мелкие кисты, веерообразные тени, сосудистый рисунок, который проходит через очаг аденомиоза, неровную или прерывистую переходную зону.

МРТ помогает отличить очаговый аденомиоз от миомы и спланировать операцию. На МРТ видно, что переходная зона толще 12 мм, есть кистозные включения или участки кровоизлияний. Еще при очаговой форме встречается локальное утолщение стенки и участок с нечеткими контурами, который как будто «стирает» границу между эндометрием и миометрием.

Виды и формы очагового аденомиоза

Очаговый аденомиоз разделяют на 4 формы с учетом активности эндометриоидных очагов:

• растущий;
• стабильный;
• регрессирующий;
• смешанный.

По степени активности заболевание делят на два вида – активное и неактивное.

Методы лечения очагового аденомиоза

Когда планируют лечение, учитывают возраст, насколько выражены боли и кровотечения, где расположен и какой по размерам очаг, есть ли анемия, миома или наружный эндометриоз, а главное – какие у женщины репродуктивные планы.

Медикаментозное лечение*

Лекарства помогают уменьшить боль, снизить кровопотерю, скорректировать анемию и улучшить качество жизни.

1. Нестероидные противовоспалительные средства используют, чтобы уменьшить менструальную боль. Их применяют короткими курсами.
2. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) назначают в циклическом или непрерывном режиме. Они подавляют овуляцию, уменьшают гормональные колебания, делают менструации менее обильными и снижают боль.
3. Прогестины используют, чтобы облегчить боли и другие симптомы аденомиоза.
4. Внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом выделяет гормон в полости матки. Ее используют у пациенток с аденомиозом и аномальными маточными кровотечениями, которые не планируют беременность. Система уменьшает менструальную кровопотерю и боль, а срок ее действия составляет 5 лет.
5. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) временно «выключают» яичники, вызывают искусственную менопаузу. Препараты применяют ограниченными курсами, потому что уровень эстрогенов снижается сильно. На этом фоне возможны приливы, сухость слизистых, снижение минеральной плотности костной ткани и другие побочные эффекты.

Хирургические методы терапии

Операция при очаговой форме аденомиоза не всегда предполагает удаление матки. Если симптомы выражены, лекарства не помогают, а женщина планирует беременность, врачи обсуждают органосохраняющие вмешательства.

1. Лапароскопическая резекция очага аденомиоза – врач иссекает локальный участок, где поражен миометрий, а потом восстанавливает стенку матки. Такой подход рассматривают, если очаг мешает забеременеть и выносить ребенка.
2. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – в ходе процедуры перекрывают кровоток в сосудах, которые питают измененную маточную ткань. В результате уменьшается боль, кровопотеря и улучшается качество жизни.
3. Гистерэктомия – радикальная операция, при которой удаляют матку. Вмешательство рассматривают только тогда, когда женщина не планирует беременность, симптомы тяжелые, консервативное лечение не помогает или органосохраняющая операция невозможна.

Восстановление и профилактика рецидивов

После медикаментозного лечения симптомы могут вернуться, особенно если препарат отменили, а гормональная активность яичников сохранилась. Это связано с тем, что аденомиоз – хроническое гормонозависимое заболевание. Лекарства контролируют его проявления, но не устраняют саму склонность ткани к патологическим изменениям. Поддерживающее лечение часто включает КОК, прогестины или внутриматочную систему с левоноргестрелом.

После органосохраняющей операции рецидив тоже возможен. При аденомиозе трудно провести идеальную границу между измененной и здоровой тканью, особенно если у очага нет четкой капсулы. Кроме того, у пациентки могут быть микроскопические очаги или очаговая и диффузная форма сочетаются между собой. Поэтому после операции врачи нередко предлагают гормональную терапию.

После удаления матки аденомиоз как поражение матки не возвращается, потому что орган-мишень удален.

Особенности ведения пациенток с очаговым аденомиозом в клинике

Пациенток с очаговым аденомиозом постоянно наблюдает гинеколог. Причем он оценивает не только сам очаг, но и то, как он влияет на жизнь женщины: есть ли боль, насколько обильные месячные, снижается ли гемоглобин, есть ли в планах беременность, были ли неудачные попытки зачатия или выкидыши.

При обильных менструациях контролируют общий анализ крови и показатели железа. Аденомиоз приводит к хронической кровопотере, а она – к железодефицитной анемии. При планировании беременности часто нужна подготовка.

Если консервативная терапия не помогает, кровотечения усиливаются, боль снижает качество жизни или очаг мешает репродуктивным планам, обсуждают оперативное лечение.

Перспективные технологии и инновации в лечении

В последние годы появились методы, благодаря которым очаги аденомиоза удаляют без скальпеля и разрезов. Врачи буквально разрушают патологически измененную ткань или уменьшают ее активность, при этом сохраняют матку.

HIFU-терапия – технология с высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Под контролем УЗИ или МРТ врач направляет ультразвуковую энергию в очаг аденомиоза. Ультразвук фокусируется в заданной зоне и нагревает ткань до температуры, при которой клетки разрушаются, а здоровые окружающие ткани остаются нетронутыми. Главный плюс – никаких разрезов и возможность сохранить матку.

Лазерная и радиочастотная абляция – эти методы применяют во время гистероскопии (осмотра полости матки изнутри) или под контролем УЗИ. Прибор подводят к очагу и с помощью лазера или радиоволн нагревают его, после чего патологическая ткань разрушается. Методы подходят, если очаги небольшие, расположены близко к полости матки.

У каждого случая аденомиоза есть свои особенности. Поэтому метод лечения – будь то гормональная терапия, внутриматочная система, органосохраняющая операция или HIFU-терапия – выбирает врач. На консультации он оценивает клиническую картину, репродуктивные планы и насколько поражена стенка матки. После этого гинеколог предлагает тактику с учетом вашего случая.