Паралитическое косоглазие

Вы смотрите на предмет, пытаетесь повернуть голову, но один глаз словно «застревает» и не двигается в сторону. Возможно, вы замечаете, что у ребёнка голова постоянно наклонена, а глаза смотрят в разные стороны. Это не обычное косоглазие, которое лечат очками, а паралитическое. При нем одна или несколько глазодвигательных мышц не работают из-за повреждения нерва или самой мышцы. В этой статье спокойно и по шагам разберём, почему возникает паралитическое косоглазие, как его отличить от других видов заболевания и что делать, чтобы вернуть глазу подвижность.

Что такое паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие — такой вариант аномалии, при котором один глаз не двигается в ту или иную сторону. Так происходит из-за слабости или полного паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. В отличие от содружественного косоглазия, где глаз отклоняется благодаря мышечной работе, при паралитической форме болезни мышца остается неподвижной. Сигналы из мозга к ней не доходят.

Причина может быть в повреждении нерва, который управляет мышцей, или в самой мышечной ткани. Человек замечает, что предметы двоятся (врачи называют это диплопией), потому что мозг получает две разные картинки от каждого глаза и не может их объединить. Чтобы избавиться от двоения, человек наклоняет или поворачивает голову, закрывает один глаз.

Паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте, у детей и у взрослых. Это всегда симптом другой проблемы: травмы, инсульта, опухоли, воспаления.

Причины развития паралитического косоглазия

Причин много, и они серьёзные. Чаще всего повреждаются черепно-мозговые нервы (глазодвигательный, блоковый отводящий) или сами мышцы. Врач исключает:

1. Травмы (переломы основания черепа, проникающие ранения глазницы). Нервы или мышцы разрываются, и глаз перестаёт двигаться.
2. Сосудистые заболевания. Инсульт (ишемический или геморрагический), аневризма сосудов головного мозга, гипертоническая патология сосудов часто служат причиной аномалии у людей пожилого возраста.
3. Опухоли. Новообразования головного мозга, глазницы, опухолевые метастазы сдавливают нервы и мышцы.
4. Воспалительные заболевания. Косоглазие — последствие менингита, энцефалита, рассеянного склероза, саркоидоза, орбитального миозита.
5. Инфекции. Наиболее опасны герпес (опоясывающий лишай) с поражением глазодвигательных нервов, нейросифилис, туберкулёз.
6. Эндокринные заболевания. Частое осложнение сахарного диабета — нейропатия глазодвигательных нервов. При тиреотоксикозе (болезни Грейвса) тоже поражаются мышцы глазницы.
7. Миастения. Аутоиммунное заболевание, при котором собственная иммунная система разрушает свои ткани и органы. Нарушается нервно-мышечная передача. Глазные мышцы слабеют, появляются птоз (опущение века) и косоглазие.
8. Врождённые аномалии. При редком генетическом синдроме Дуэйна глаз не может двигаться кнаружи. При синдроме Мёбиуса отсутствует мимика лица и нарушаются движения глаз из-за паралича лицевого нерва).

У детей паралитическое косоглазие часто бывает врождённым или развивается после родовой травмы, перенесенной нейроинфекции, опухоли.

Симптомы и признаки паралитического косоглазия

Главный симптом — двоение в глазах. Оно усиливается, когда человек смотрит в сторону поражённой мышцы. При взгляде в противоположном направлении расстройства уменьшаются или исчезают.

Второй характерный признак — вынужденный поворот головы. Пациент интуитивно наклоняет или поворачивает голову так, чтобы предметы двоились меньше. Если парализована мышца, которая отводит глаз кнаружи, человек поворачивает лицо в сторону поражения. Если повреждается мышца, поднимающая глаз вверх, для улучшения видимости приходится запрокидывать голову назад.

Третий признак — ограничение подвижности глаза. Врач просит посмотреть в сторону, а глаз остается на месте или только чуть-чуть сдвигается.

Четвёртый — общие нарушения. Возникают головокружение, тошнота, трудности с оценкой расстояния. Человек промахивается, когда хочет взять какой-либо предмет.

У детей младшего возраста, которые не могут пожаловаться на двоение, появляются особенности поведения. Малыши постоянно наклоняют голову, прищуриваются, закрывают один глаз. Более старшие дети иногда жалуются на «расплывающиеся» буквы, отказываются от чтения.

Виды и классификация паралитического косоглазия

В зависимости от пораженного нерва нарушается работа определенных мышечных групп. По специфическим симптомам врач-невролог определяет, какие мышцы не работают и в какую сторону глаз не двигается.

Поражение глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов) — самый тяжёлый вариант. Глаз не перемещается вверх, вниз, к носу. Веко при этом опущено (птоз), зрачок расширен. Частая причина: аневризма, диабет, гипертония, опухоль.

Поражение блокового нерва (IV пара) — страдает верхняя косая мышца, которая поворачивает глаз вниз и кнаружи. Глазное яблоко отклоняется вверх, двоение усиливается при взгляде вниз (например, при спуске по лестнице). Характерный признак: наклон головы к здоровому плечу.

Поражение отводящего нерва (VI пара) — страдает боковая мышца, отводящая глаз кнаружи. Он смещается к носу (сходящееся косоглазие), предметы двоятся при взгляде в сторону поражения. Частая причина: повышенное внутричерепное давление (опухоль, гидроцефалия).

Степень тяжести паралитического косоглазия у разных пациентов заметно отличается. При парезе движения ограничиваются частично, при полном параличе глаз совсем не двигается. По длительности заболевание бывает острым (развивается внезапно после травмы или инсульта) и хроническим (нарастает постепенно при опухоли, миастении, диабете).

Диагностика в поликлинике: основные методы

Диагностика паралитического косоглазия — это задача не только офтальмолога, но часто и невролога, нейрохирурга, эндокринолога.

Офтальмологическое обследование и тесты

На приеме врач проводит первичную диагностику:

• проверяет остроту зрения для каждого глаза отдельно (на пораженной стороне она часто снижена);
• определяет подвижность глаз во всех направлениях (просит посмотреть вверх, вниз, к носу, к виску и отмечает, куда глаз не доворачивает;
• измеряет угол косоглазия (с помощью синоптофора или пробных призм);
• оценивает бинокулярное зрение по цветотесту, при паралитическом косоглазии оно почти всегда нарушено;
• проводит пробу с прикрыванием глаз, которая помогает отличить паралитическое косоглазие от содружественного.

Важный тест — оценка вынужденного поворота головы. Врач просит пациента смотреть прямо и поворачивает его голову в разные стороны, наблюдает, как изменяется положение глаз. По нему удается определить, какая мышца поражена.

Проба Гесса — специальный тест на экране с нанесенными координатами. Врач показывает точку, а пациент в цветных очках направляет на нее луч определенного цвета. По совмещению точек становится ясно, какая мышца ослаблена или перенапряжена.

Инструментальные методы исследования

Если возникает подозрение, что причина аномалии находится в нервах или головном мозге, врач назначает дополнительную диагностику инструментальными методами:

• МРТ головного мозга — золотой стандарт для выявления опухолей, аневризм, инсультов, рассеянного склероза, воспалительных изменений.
• КТ головного мозга информативно при подозрении на травму, кровоизлияние, опухоль.
• Электронейромиография (ЭНМГ) оценивает проводимость по нервам и состояние мышц.
• УЗИ глазницы позволяет увидеть поражение самой мышцы (ее воспаление или гематому).

Лабораторные тесты тоже помогают установить правильный диагноз, исключить или подтвердить фоновые заболевания. Выполняются общий и биохимический анализы крови, анализы на сахар и гормоны щитовидной железы. При подозрении на миастению исследуются антитела к ацетилхолиновым рецепторам.

Лечение паралитического косоглазия

Лечение зависит от причины патологии. Если удается вылечить основное заболевание, косоглазие иногда проходит само.

Медикаментозная терапия

Фармакологические препараты лечат основное заболевание:

1. При диабетической нейропатии витамины группы В, альфа-липоевая кислота, сосудистые препараты улучшают микроциркуляцию крови и функции нервов.
2. При миастении помогают антихолинэстеразные препараты (пиридостигмин), глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры.
3. При воспалительных заболеваниях (неврите или миозите) назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон).
4. При инсульте врач-невролог специальными средствами растворяет тромбы, назначает антиагреганты, проводит реабилитацию.
5. При болезни Грейвса работа щитовидной железы восстанавливается под действием специфических гормонов и противовоспалительных медикаментов.

Ботокс (ботулотоксин) используется как дополнительный и временный метод расслабления мышечных волокон. В слабую мышцу инъекции не делают, а в здоровую (которая перетягивает глаз на свою сторону) вводят ботокс, чтобы расслабить глазную мускулатуру и уменьшить косоглазие. Эффект держится 3-6 месяцев.

Оперативное лечение и хирургические методы

Если консервативное лечение не помогло, а причина неустранима (рубец, атрофия мышцы, необратимое повреждение нерва), делают операцию. Хирург ослабляет слишком сильную мышцу или усиливает ослабленную. Он перемещает точку прикрепления мышечных волокон, пересекает и удлиняет мышечные сухожилия или, наоборот, укорачивает их, выполняет пластику мышечной ткани.

Операцию проводят под общим наркозом. В большинстве случаев удаётся убрать косметический дефект и уменьшить двоение, но полного восстановления бинокулярного зрения добиться трудно.

Реабилитация и восстановление зрения

После операции или в процессе консервативного лечения важно:

1. Носить призматические очки. Они смещают изображение, уменьшают двоение.
2. Закрывать один глаз (метод окклюзии), если предметы двоятся.
3. Выполнять ортоптические упражнения на синоптофоре. Это тренировка бинокулярного зрения при небольшом угле косоглазия и сохранённой подвижности глазных яблок.
4. Регулярно наблюдаться у офтальмолога и невролога.

Прогноз заболевания зависит от причины. При диабетической нейропатии глаз может восстановиться за 3-6 месяцев. При инсульте все зависит от объёма поражения, но часто сохраняется остаточное косоглазие. После удаления опухоли косоглазие уменьшается, но не всегда проходит полностью.

Профилактика паралитического косоглазия

Специфической профилактики нет, но риск патологии снизить можно. Для этого необходимо:

• контролировать артериальное давление и сахар крови, чтобы предотвратить инсульты и диабетическую нейропатию;
• избегать травм головы, соблюдать технику безопасности на производстве, в быту;
• своевременно лечить инфекции и воспалительные заболевания;
• регулярно проходить диспансеризацию и выявлять на ранней стадии диабет, гипертонию, опухоли.

Когда обращаться к врачу: тревожные сигналы

Немедленно обратиться к офтальмологу или неврологу (вызвать скорую) нужно при ***внезапно*** возникших нарушениях, если:

• появилось двоение в глазах, особенно в сочетании с головной болью, слабостью в конечностях, расстройствами речи;
• изменилось лицо — опустились веки или угол рта;
• произошла травма головы и впервые возникло косоглазие;
• резко ухудшилось зрение на фоне диабета, гипертонии, беременности.

Если косоглазие развивается постепенно (в течение недель, месяцев), нужно записаться к офтальмологу планово.

Особенности паралитического косоглазия у детей

У детей паралитическое косоглазие часто бывает врождённым. Его причины — родовая травма, аномалии развития нервов и мышц, генетические синдромы. Ребёнок не жалуется на двоение (он не знает, как должно быть), но родители замечают, что малыш наклоняет голову, прикрывает один глаз, щурится, плохо ориентируется в пространстве.

Лечение зависит от причины. При врождённых формах часто требуются операция в раннем возрасте (в 2-3 года) и длительная реабилитация. Прогноз при своевременной коррекции благоприятный.

Влияние паралитического косоглазия на качество жизни пациента

Паралитическое косоглазие сильно затрудняет жизнь. Постоянное двоение делает невозможным чтение, работу за компьютером, вождение автомобиля. Головокружение и тошнота мешают нормально передвигаться. Косметический дефект ведет к психологическим проблемам — вызывает чувство постоянного стеснения, снижает самооценку, ограничивает общение.

Не миритесь с мучительными симптомами и активно лечитесь, даже если полное восстановление невозможно. Обратитесь в одну из клиник сети «Поликлиника.ру». Опытные врачи-офтальмологи помогут устранить неприятные проявления болезни и убрать косметический дефект, сделают все, чтобы вернуть возможность нормально видеть и жить.