Еще несколько десятилетий назад было гораздо меньше возможностей повлиять на то, как протекает рассеянный склероз. Сегодня у врачей есть средства, которые действуют на иммуновоспалительные механизмы болезни и снижают риск новых атак на центральную нервную систему. Это ПИТРС – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. С их помощью многие пациенты дольше остаются активными и продолжают работать.
В этой статье разберем, как работают ПИТРС при рассеянном склерозе, кому они подходят и как врач понимает, что болезнь находится под контролем.
Что такое ПИТРС
Аббревиатура ПИТРС расшифровывается как «препараты, изменяющие течение рассеянного склероза». Их назначают, чтобы снизился риск новых обострений, уменьшилась активность болезни на МРТ и медленнее нарастали стойкие неврологические нарушения.
При рассеянном склерозе (РС) иммунитет по ошибке атакует структуры головного и спинного мозга, из-за чего возникает воспаление. В этом участвуют разные иммунные клетки и вещества, которые поддерживают воспалительную реакцию. Уже на ранних стадиях РС идут воспалительные изменения и постепенно повреждается нервная ткань.
ПИТРС действуют на разные звенья иммунного ответа при рассеянном склерозе и помогают снизить активность болезни. У препаратов отличается механизм действия. Одни мешают иммунной системе агрессивно атаковать ткани организма, другие не дают иммунным клеткам в большом количестве проникать из крови в головной и спинной мозг, третьи временно уменьшают число иммунных клеток, которые участвуют в воспалении.
Без лечения половине пациентов с РС через 10 лет труднее работать, через 15 лет – самостоятельно передвигаться, спустя 20 лет – обслуживать себя.
Показания к ПИТРС
Препараты ПИТРС назначают не всем подряд при рассеянном склерозе. Решение принимает невролог, который специализируется на РС. Сначала он уточняет тип течения, оценивает уровень инвалидизации по шкале РШСИ – расширенной шкале статуса инвалидизации.
Когда рассматривают ПИТРС:
- Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС) – это тип заболевания, при котором бывают обострения, но между ними инвалидность не нарастает постоянно. Как можно раньше начинают лечение, когда по РШСИ ≤ 6,5 баллов.
- Первично-прогрессирующий рассеянный склероз – неврологические нарушения постепенно нарастают с того момента, как возникли первые симптомы. ПИТРС рекомендуют, если у пациента ≤ 6,5 баллов по РШСИ.
- Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз – развивается после периода ремиттирующего РС. Инвалидизация нарастает вне обострений. Если у пациента ≤ 6,5 баллов по РШСИ, ПИТРС назначают независимо от того, сохраняются обострения или нет.
Если у пациента сохраняется высокая активность РС, частые или тяжелые обострения, значимо нарастает инвалидизация или болезнь остается активной на МРТ, врач меняет препарат. Есть список ПИТРС, которые рекомендуют при рассеянном склерозе в разных случаях.
Обследование перед назначением ПИТРС
Перед терапией врач убеждается, что диагноз верный, определяет тип течения РС, оценивает активность заболевания и исключает состояния, которые могут повлиять на безопасность лечения. Объем обследования зависит от выбранного препарата, однако базовая подготовка состоит из нескольких этапов.
- Консультация невролога. Врач уточняет жалобы, историю обострений, изучает результаты предыдущего обследования, оценивает неврологический статус и уровень инвалидизации по шкале РШСИ.
- МРТ головного мозга, а при необходимости – спинного мозга, чтобы оценить количество, активность и расположение очагов.
- Лабораторные анализы. Назначают общий анализ крови, оценивают функции печени и почек. Пациентов обследуют на ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис, туберкулез и другие инфекции.
- Оценка факторов риска. Врач учитывает сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, иммунные нарушения, инфекции, онкологические новообразования и офтальмологические патологии. При необходимости пациента направляют к профильному специалисту.
- Обсуждение беременности и контрацепции. С женщинами репродуктивного возраста обсуждают планы на беременность и предупреждают, что нужна надежная контрацепция во время лечения и некоторое время после него.
Дополнительно врач проверяет, какие прививки уже делал пациент и понадобится ли вакцинация в ближайшее время. Некоторые препараты для лечения РС ослабляют иммунный ответ или повышают риск инфекций. Вакцинироваться лучше заранее: неживые вакцины вводят как минимум за 2 недели до начала терапии, живые вакцины – минимум за 4 недели.
Виды ПИТРС и способы применения
ПИТРС отличаются не только механизмом действия, но и способом применения. Одни препараты вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно, другие принимают в таблетках.
Лекарства для подкожного и внутримышечного применения
Инъекционные лекарства стали одними из первых ПИТРС. Несмотря на появление новых средств, они остаются важной частью лечения, особенно у пациентов с ремиттирующим РС без признаков агрессивного течения.
К этой группе относятся:
- интерфероны бета;
- глатирамера ацетат.
Схемы терапии ПИТРС при рассеянном склерозе бывают разными. Одни препараты вводят ежедневно, другие несколько раз в неделю, через день, 1 раз в неделю или 1 раз в 2 недели. Пациентов обучают делать инъекции, благодаря чему они вводят лекарства самостоятельно.
Препараты для внутривенных инъекций
Среди этой группы ПИТРС есть высокоэффективные варианты, которые применяют при агрессивном течении заболевания.
Сюда относятся:
- натализумаб;
- окрелизумаб;
- алемтузумаб;
- дивозилимаб;
- митоксантрон.
Препараты применяют в условиях поликлиники или частного медцентра. За пациентом наблюдает медицинский персонал. Периодичность инфузий (капельниц) зависит от лекарственного средства. Например, натализумаб вводят 1 раз в 28 дней.
Перед инфузией врачи часто рекомендуют подготовку, а после процедуры просят сообщать о необычных симптомах или реакциях на лекарство.
Таблетированные препараты
ПИТРС в таблетках и капсулах во многом упрощают лечение, ведь пациенту не нужно делать уколы.
В список таблетированных препаратов ПИТРС при рассеянном склерозе входят:
- терифлуномид;
- диметилфумарат;
- финголимод;
- сипонимод;
- озанимод;
- кладрибин.
У каждого лекарства свои показания, схема приема, ограничения и риски. Одни препараты принимают ежедневно, другие назначают курсами. Например, кладрибин применяют короткими курсами в течение двух лет, после чего делают перерыв на два года.
Какие ПИТРС считаются наиболее эффективными
Пациенты часто ищут список лучших препаратов ПИТРС при рассеянном склерозе. Но нет универсального рейтинга, где один препарат всегда стоит на первом месте для всех пациентов. Одно и то же лекарство может хорошо подходить в одном случае, а в другом – нет.
Условно ПИТРС делят на препараты умеренной и высокой эффективности.
Препараты умеренной эффективности часто рассматривают как варианты для пациентов с ремиттирующим РС без признаков агрессивного течения. К ним относят:
- интерфероны бета;
- глатирамера ацетат;
- терифлуномид;
- диметилфумарат.
При агрессивном ремиттирующем РС или плохом ответе на ПИТРС выбирают высокоэффективные препараты:
- натализумаб;
- финголимод;
- озанимод;
- окрелизумаб;
- алемтузумаб;
- кладрибин;
- дивозилимаб;
- офатумумаб;
- митоксантрон.
Врачи стремятся как можно раньше назначать высокоэффективные препараты пациентам с высокой активностью рассеянного склероза или факторами, которые указывают на тяжелое течение болезни. В таком случае легче контролировать заболевание и меньше риск того, что неврологические нарушения прогрессируют со временем.
Как оценивают эффективность лечения
Назначить ПИТРС – это только половина дела. Дальше врач определяет, действительно ли препарат контролирует заболевание. При РС пациент может чувствовать себя хорошо, но на МРТ иногда появляются новые очаги. Поэтому эффективность оценивают не только по самочувствию.
Ориентируются на несколько критериев:
- нет клинических обострений;
- на МРТ отсутствуют новые очаги;
- старые очаги не растут;
- стабильное состояние пациента;
- не нарастает инвалидизация по шкале РШСИ.
Такую идею описывает концепция NEDA (No Evidence of Disease Activity) – то есть отсутствие признаков активности заболевания. Это способ оценить, насколько хорошо лечение удерживает РС под контролем.
Контроль во время терапии ПИТРС
Во время лечения важно регулярно наблюдаться у невролога. Даже если пациент чувствует себя хорошо, нельзя пропускать приемы и контрольные обследования. Активность РС иногда раньше заметна на МРТ, чем по симптомам. Кроме того, часть побочных эффектов выявляют только по анализам.
В программу мониторинга при РС обычно входят:
- осмотр невролога не реже 1 раза в 6 месяцев;
- МРТ головного мозга через 6 месяцев после начала лечения и по завершении каждого лечебного года;
- лабораторные анализы крови;
- дополнительные обследования по показаниям.
Если пациент регулярно наблюдается у невролога, врач быстрее заметит, что препарат перестал хорошо контролировать РС, и пора поменять лечение.
Возможные побочные эффекты и противопоказания
Поскольку большинство ПИТРС влияет на иммунитет, лечение может сопровождаться нежелательными реакциями. Их риск и характер зависят от конкретного препарата.
Среди возможных нежелательных реакций:
- гриппоподобные симптомы: повышение температуры, озноб, слабость;
- реакции в местах инъекций: дискомфорт, зуд, покраснение;
- реакции на инфузию: сыпь, головокружение, учащенное сердцебиение;
- снижение лимфоцитов в общем анализе крови;
- повышение печеночных ферментов.
У некоторых препаратов есть специфические побочные эффекты. Например, финголимод может замедлять сердечный ритм и влиять на сетчатку глаза, а натализумаб связан с редким, но серьезным осложнением – прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией. Это тяжелая инфекция головного мозга, которую вызывает JC-вирус.
Противопоказания и ограничения зависят от конкретного препарата. Некоторые ПИТРС не применяют у беременных женщин, пациентов с активными инфекциями, тяжелыми болезнями печени, выраженными нарушениями иммунной системы, некоторыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. В каждом случае сначала оценивают пользу и риск.
Сколько длится лечение ПИТРС
ПИТРС не назначают одним коротким курсом. РС – хроническое заболевание, поэтому лечение длится годами.
Пациент принимает препарат до тех пор, пока он эффективно контролирует заболевание и не вызывает серьезных побочных эффектов. Если появляются новые обострения, возникают новые или увеличиваются старые очаги на МРТ, нарастает инвалидизация или развиваются значимые побочные эффекты, врач меняет тактику.
Наблюдение пациента во время лечения
За пациентом с РС наблюдает невролог, который специализируется на заболевании. Он подтверждает диагноз, определяет тип течения РС, назначает ПИТРС, оценивает ответ на лечение и решает, нужно ли менять препарат.
Кроме невролога, пациент взаимодействует с:
- офтальмологом;
- кардиологом;
- специалистами по реабилитации, которые помогают в восстановлении после обострений.
Фиксируйте новые симптомы, необычные реакции на препарат и самочувствие в дневнике. Так вы не забудете о важных деталях на приеме, а врачу проще оценить ситуацию.
Современные тенденции в терапии рассеянного склероза
Подходы к лечению РС заметно изменились. Если раньше в основном стремились уменьшить частоту обострений, то сейчас цели расширились. Врачи стараются как можно раньше взять заболевание под контроль, снизить МРТ-активность и риск того, что инвалидизация прогрессирует со временем.
Основные тенденции:
- сразу обсуждают высокоэффективные препараты с пациентами, у которых болезнь очень активна и тяжело протекает;
- лечение назначают с учетом клинической картины, данных МРТ, оценки по шкале РШСИ, сопутствующих болезней, репродуктивных планов;
- если препарат не помогает или вызывает побочные эффекты, его меняют.
С таким подходом больше шансов контролировать болезнь и дольше сохранять привычное качество жизни.
Как проходит лечение РС в «Поликлиника.ру»
В клиниках сети «Поликлиника.ру» врачи помогают пациентам, у которых подозревают рассеянный склероз или уже установили диагноз. Вы можете пройти консультацию невролога, диагностику, в том числе МРТ. Врач оценит активность заболевания, проанализирует результаты обследований и план лечения, даст рекомендации, а при необходимости направит к другим специалистам.
