Согласие на обработку персональных данных пациента

Я, нижеподписавшийся, ______________________, документ удостоверяющий личность серия __ __, номер ______, выдан __.__.____, код подразд. ___-___, проживающий по адресу ______________________

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие, данное НУЗ НДЦ «Поликлиника на Смоленской» (далее — Оператор), находящееся по адресу: 123022 г. Москва, Столярный переулок, д. 7, корп. 2, эт. подвал, пом. I, ком. 3, на обработку персональных данных (сведений) обо мне и моей семье, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефон(ы), реквизиты полиса, ОМС (ДМС), СНИЛС, данные о моем состоянии здоровья, заболеваниях, о случаях обращения за медицинской помощью (подробный перечень персональных данных представлен в п. 2 Положения об обработке и защите персональных данных НУЗ НДЦ «Поликлиника на Смоленской», в целях сохранения и восстановления здоровья и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных, согласно действующим законодательством.

Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

В процессе оказания Оператором медицинской помощи я предоставляю право медицинским сотрудникам, передавать персональные данные обо мне, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах обследования и лечения.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, на основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского     страхования», с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Я даю согласие на передачу своих вышеуказанных персональных данных и данных Пациента иным лицам, осуществляющим обработку персональных данных по поручению Оператора, если обработка будет поручена таким лицам, в целях оказания медицинских услуг.

Наименование, адрес лиц, осуществляющих обработку персональных данных по поручению Оператора:

ООО «Поликлиника.ру на Дорожной»; 117535 г. Москва, ул. Дорожная, д. 32, корп.1; ООО "Вита дизайн"; 105066, г. Москва, 1-й Басманный пер., 2А; ООО «ДИРЕКЦИЯ»; 107078, г. Москва, ул. Новая Басманная, дом 10, строение 1, этаж 1, помещение VI, комната 21; НУЗ НДЦ «Поликлиника на Автозаводской»; 115280, г. Москва, 1-й Кожуховский проезд, д. 9, этаж 1, помещение II, комната 7а; НУЗ КДЦ «Поликлиника на Полянке»; 119180, г. Москва, ул. Большая Полянка, д. 42, стр. 4, этаж чердак;НУЗ КДЦ «Поликлиника на Фрунзенской»; 119021, г. Москва, Комсомольский пр-т, д. 24, стр. 2, эт. 1, пом. II, комн. 6, каб. 112; НУЗ НДЦ «Поликлиника на Смоленской»; 123022 г. Москва, Столярный переулок, д. 7, корп. 2, эт. подвал, пом. I, ком. 3; ООО «Зуб.ру Новые Черёмушки»; 117418, г. Москва, ул. Гарибальди, д. 27, к. 4, эт/помещ., 2/I, ком. 10; ООО «Поликлиника.ру»; 127051, г. Москва, Сухаревский Б. переулок, дом 19, строение 2, этаж 1, помещение I.; ООО «Поликлиника.ру на Таганской»; 109147, Москва, ул. Таганская, д. 32/1, стр.17; ООО «СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ЗУБ.РУ»; 109147, Москва, ул. Таганская, д. 32/1, стр.17; ЧУЗ «Стоматологическая поликлиника на Маяковской»; 127051, г. Москва, ул. Садовая-Каретная, д. 20, стр. 2, эт. 1, пом. III, ком. 8; ЧУЗ «Стоматологическая поликлиника на Цветном бульваре»; 127051, г. Москва, Малый Каретный пер., д. 14, стр. 1, этаж 1, пом. I; ЧУЗ «Стоматологическая поликлиника на Шаболовской»; 115419, город Москва, 2-й Верхний Михайловский проезд, дом 9, строение 2, этаж 3, помещение IX, ком. 7; ООО «ЭКСТРАГОРСТРОЙ»; 123022 г. Москва, Столярный переулок, д. 7, корп. 2; ООО «Программы и технологии» ; 105082, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 75, стр. 11, офис 506; ООО «Робот Мия»; 630091, Новосибирская обл., город Новосибирск, улица Державина, дом 28, ОФИС 2017 Передача персональных данных иным лицам или их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие действует до момента-достижения целей обработки.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с «Положением об обработке и защите персональных НУЗ НДЦ «Поликлиника на Смоленской», и с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

«___» ________ 20__               ________________                        ________________________________

                                                            (подпись)                           (Ф.И.О. гражданина или законного представителя)

СОГЛАСИЕ НА ИНФОРМИРОВАНИЕ

ФИО _____________________

Мобильный телефон ________________

E-mail ___________________

Я, нижеподписавшийся, согласен на получение информации от клиники (о времени, месте, условиях оказания медицинских услуг и т.д.) посредством смс-рассылки и/или e-mail рассылки.

«__» _________ 20__       _ V ___________________   __________________________________________________________

                                                           подпись                                (Ф.И.О. гражданина или законного представителя)

Согласие на участие в системе лояльности «Кэшбэк на здоровье»

Подписанием настоящего согласия, подтверждаю что ознакомлен с правилами и условиями системы лояльности, и даю согласие на передачу Оператором своих вышеуказанных персональных данных и данных Пациента Обществу с ограниченной ответственностью «М СОФТ» (адрес: Москва, Территория Сколково Инновационного центра, б-р Большой, д.42, стр.1)

«__» _________ 20__       _ V ___________________   __________________________________________________________

                                                           подпись                                (Ф.И.О. гражданина или законного представителя)