Перфоративная язва желудка

Среди всех осложнений язвенной болезни есть одно, которое не терпит ни минуты промедления. Перфоративная язва желудка - это состояние, когда длительно существующая язва «прожигает» насквозь все слои желудочной стенки, создавая сквозное отверстие. Через это отверстие содержимое желудка, включая агрессивный пищеварительный сок, бактерии и остатки пищи, изливается в брюшную полость. Без экстренной хирургической помощи это осложнение быстро приводит к сепсису, полиорганной недостаточности и гибели пациента в течение суток.

Что такое перфоративная язва

Язва желудка перфоративная - это прободение стенки органа с образованием патологического сообщения между его просветом и брюшной полостью. Это не самостоятельное заболевание, а жизнеугрожающее осложнение длительно текущей или остро прогрессирующей язвенной болезни. Прободение является логическим завершением разрушительного процесса, когда локальный дефект слизистой трансформируется в сквозную рану.

Основные причины и факторы риска

Прободение практически никогда возникает на фоне полного здоровья. Ему предшествует длительная история язвенной болезни. Основные провоцирующие факторы:

• обострение хронической язвы на фоне грубого нарушения диеты или приема алкоголя;

• резкое повышение внутрижелудочного давления в результате тяжелой физической нагрузки, сильного кашля, переедания;

• прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), кортикостероидов и других агрессивных препаратов на фоне существующей язвы;

• удар, ушиб или другая травма живота;
• тяжелый психоэмоциональный стресс, обширные ожоги, сепсис, провоцирующие образование так называемой «стресс-язвы» и ее быстрое прободение.

Клинические проявления перфоративной язвы

Симптомы развиваются внезапно и имеют классическую, ярко выраженную картину, которую врачи называют «клиникой острого живота».

Характер и локализация болей при перфоративной язве желудка:

1. Стадия шока (первые 2-6 часов). Возникает внезапная, невыносимая, острейшая боль в центральной зоне живота под ребрами. Пациенты описывают ее как «удар кинжалом» или «разлитие кипятка» в животе. Боль постоянная, отдающая в надключичные области или спину. Больной лежит неподвижно, часто прижав ноги к животу.
2. Стадия мнимого благополучия (6-12 часов). Интенсивность боли несколько снижается и пациент ошибочно думает, что проблема решается сама собой. Однако нарастают признаки интоксикации: учащается пульс, повышается температура, появляется сухость во рту и вздутие живота.
3. Стадия разлитого перитонита (после 12 часов). Боль снова усиливается, становится разлитой по всему животу. Состояние резко ухудшается: лицо приобретает характерные заостренные черты, синюшность, сознание спутано, живот напряжен и резко болезненен.

Симптомы этого жизнеугрожающего состояния также включают:

• «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки - рефлекторная защитная реакция организма;
• резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при быстром отнятии руки после надавливания;
• при простукивании в области печени из-за скопления газа под диафрагмой исчезает «тупой» звук;
• тошнота, рефлекторная рвота, задержка стула и газов.

Диагностика перфоративной язвы

Времени на долгие обследования нет. Диагноз ставится быстро, на основе клиники и минимального набора инструментальных методов.

Роль физикального осмотра

Врач-хирург уже при осмотре может заподозрить прободение по характерной позе больного, доскообразному напряжению живота и выраженным перитонеальным симптомам. Если у пациента уже был выявлен гастрит или язвенная болезнь – это служит важным ориентиром.

Инструментальные методы диагностики (УЗИ, КТ, рентген)

Обзорная рентгенография органов брюшной полости стоя или лежа на левом боку – это «золотой стандарт» экстренной диагностики. Позволяет с высокой вероятностью (в 70-80% случаев) увидеть серп свободного газа под куполом диафрагмы - прямой признак перфорации полого органа.

Ультразвуковое исследование брюшной полости - быстрый и доступный метод. Помогает выявить свободную жидкость в брюшной полости, что является косвенным признаком катастрофы.

Компьютерная томография (КТ) - наиболее точный метод, особенно при сомнительной картине. Четко визуализирует не только свободный газ и жидкость, но и само перфоративное отверстие, утолщение стенки желудка и степень распространенности перитонита. Применяется, если позволяет состояние пациента и время.

Эндоскопия в острой фазе противопоказана из-за высокого риска усугубить повреждение и увеличить объем инфицирования.

Острая хирургическая помощь при перфорации

Экстренная операция - единственный метод лечения, спасающий жизнь. Цель - ликвидировать перфорацию, санировать брюшную полость и предотвратить прогрессирование перитонита.

Какая это операция? Открытая или лапароскопическая. Выбор зависит от оснащения клиники, времени с момента перфорации и опыта хирурга. Лапароскопия предпочтительна в первые часы.

Объем операции:

1. Ушивание перфоративного отверстия. Это наиболее часто выполняемое вмешательство, особенно при разлитом перитоните у ослабленных больных.
2. Резекция желудка. Выполняется при больших каллезных язвах, подозрении на рак или при повторных прободениях.
3. Дренирование и санация брюшной полости - обязательный этап любой операции.

Медикаментозное лечение и поддерживающая терапия

Медикаменты играют важную роль до, во время и после операции:

• инфузионная терапия: массивное введение растворов для коррекции обезвоживания, интоксикации и поддержания гемодинамики.
• антибиотикотерапия: включает мощные антибактериальные препараты широкого спектра действия для борьбы с инфекцией.
• антисекреторная терапия. Прием ингибиторов протонной помпы для снижения выработки кислоты и создания условий для заживления.

Профилактика осложнений и рецидивов

Включает раннее возвращение пациента к физической активности, продолжение антибиотикотерапии, парентеральное, а затем щадящее энтеральное питание (стол №0, затем №1а, 1б), дыхательную гимнастику, перевязки.

Роль гастроэнтеролога и хирурга в ведении пациента

После спасения жизни ведущая роль переходит к гастроэнтерологу. Его задачи:

• назначение полноценной противоязвенной терапии, в большинстве случаев - эрадикация *H. pylori;
• контроль заживления посредством гастроскопии;
• разработка индивидуального плана диеты и профилактики рецидивов;
• хирург контролирует послеоперационный рубец и общее восстановление.

Когда нужно срочно обращаться к врачу

При любой внезапной, сильной боли в животе, особенно у пациента с известной язвенной болезнью. Ожидание в духе «само пройдет» при прободении смертельно опасно!

Профилактические рекомендации для пациентов с язвенной болезнью

Единственная надежная профилактика - недопущение самой перфорации через адекватное лечение язвы под наблюдением врача, соблюдение диеты, отказ от алкоголя и курения, осторожность с приемом НПВС.